2009年省安全活动检查(医院感染检查标准).doc

第十一部分：2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动医院感染管理部分实施细则【讨论稿】 （适用于全省二、三级综合性医院）（总分数400） 督查依据：感染 一项没有及时反馈扣2分。 8 重症监护室医院感染目标性监测（VAP、CABSI、CAUTIs）））） 1．没有应急预案的扣2分。 2．医务人员对暴发的认知不清楚，每人扣1分。 3．医院感染暴发没有向卫生行政主管部门报告者扣2分。 4．发生医院感染暴发，没有调查分析总结报告的扣2分。 10 手卫生 10分 1．洗手设施的配置情况（非接触式水龙头、肥皂/皂液和干手纸/干手器） 3分 随机抽查ICU、内外科病区、新生儿室或产科、急诊科、口腔科、检验科检验科ICU、内外科病区、新生儿室或产科、急诊科、血液科、口腔科、检验科 2．每天评价是否可以撤掉呼吸机 3．尽早停用应激性溃疡预防药物 4．每天及时进行口腔护理 5．插管气囊上方分泌物的吸引 6．有无深静脉血栓预防措施 了解重点项目干预措施的落实情况，每缺少1项扣2分。 血管内导管所致血流感染 10分 1．医务人员手卫生 2．强化无菌观念，必要时采用手术铺巾 3．成人尽量使用锁骨下静脉部位 4．动静脉插管后的护理 5．每天评估动静脉插管的必要性 留置导尿管所致尿路感染 10分 1．严格掌握导尿指征 2．强化医务人员无菌操作和手卫生 3．不必要频繁更换留置导尿管 4．每天评估插管必要性 手术部位感染 10分 1．围术期抗菌药物预防性使用。 2．适宜的备皮方式和时间。 3．尽可能缩短术前住院时间。 4．维持手术患者的正常体温。 5．病人血糖控制。 透析相关感染 10分 1．强化医务人员无菌操作和手卫生。 2．严禁一次性透析器重复使用。 3．可重复使用的血液透析器必须严格按照《血液透析器复用操作规范》 的要求严格消毒，作好登记，专人专用。 13 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 10分 医院的消毒与隔离是预防和医院感染的重要措施，医院所有使用的医疗器械均应达到消毒灭菌的要求，确保医疗质量和医疗安全。同时对于传染病人、特殊耐药菌感染病人应采取适宜的隔离措施，防止疾病的传播。 10分 1．现场观察医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离、手卫生、职业暴露防护等制度的具体落实情况。 2．现场抽查部分科室便携式血糖检测仪采血笔的临床使用管理情况。 发现一项不合格扣2分。 14 消毒灭菌效果监测 20分 1．消毒/灭菌剂浓度监测：使用中消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜一用一灭菌紫外灯管对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，使用中灯管不得低于70μW/ cm2照射强度每半年一次医疗废物 医疗废物分类管理 2分 抽查2个临床科室医疗废物分类、收集是否合格。 每发现一处不符合要求，扣1分 医疗废物盛装容器 2分 抽查2个临床科室的针头等损伤性物品是否装入锐器盒。 每发现一处不符合要求，扣1分 医疗废物交接记录 2分 抽查医疗废物交接记录（院内、院外）登记是否完整。 每发现一处不符合要求，扣1分 医疗废物暂存地 2分 现场查看医疗废物暂存地是否符合要求。 每发现一处不符合要求，扣1分 16 加强防护工作，保障职工安全。 10分 职业防护管理规章制度 2分 职业防护管理制度是否健全。 无规章制度扣2分，内容简单扣1分。 医院防护用品的配备情况 2分 查看是否有充足的个人防护用品。 发现没有配备防护用品的1处扣1分。 医务人员防护用品的配带情况 2分 查看防护用品配带是否符合要求。 发现配带防护用品不正确的1处扣1分。 医务人员利器伤报告处理流程 2分 查看记录了解对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度的是否落实：暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录。 1．没有利器损伤等职业暴露登记和追踪的扣1分。 2．只有登记但无定期追踪的扣1分。 17 加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 110分 感染性疾病科 10分 1．建筑布局和流程合理，标识清楚。 2．严格执行消毒隔离制度。 3．医务人员树立标准预防意识，正确使用个人防护用品，作好自我防护工作。 4．医疗废物管理。 1．布局流程不合理扣1分。 2．预检分诊不符合要求扣1分。