医疗保险授纲要(2014年新).doc

第1章 医疗保障概述（4） 第1节 健康与疾病风险 一、健康的概念：“健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而是身体上、精神上和社会适应上的完好状态”（WHO，1948） 二、风险的定义极其特征 风险——某种不幸事件及其损失发生的不确定性；风险的大小取决于事件本身所致概率分布的期望值和标准差。 风险的特点——客观性、严重性和不确定性 三、疾病风险及其特征 疾病风险——疾病发生及其所造成健康损失的不确定性。 疾病风险的特征： 1、疾病风险危害的是人，而不是物质财产。 2、疾病风险有较大的随机性及不可预知、不可避免性。 3、疾病风险原因复杂，常与其他风险相联系。 4、疾病风险损失的外延性。 第2节 保险和医疗保险 一、保险 1、保险与保险的三要素 保险——通过保险人与被保险人（即投保人）签订保险合同，或依据有关法令收取保险费，建立保险基金，保险人对被保险人的财产在遭遇自然灾害或意外事故受到损失时按照合同的规定进行经济补偿，或对人身伤亡、疾病或丧失能力给付保险金的一种方法，即一种对风险所造成的意外损失的经济补偿制度和方法。 保险的3个基本要素：（1）特定风险（又称危险，risk）的存在；（2）多数经济单位的结合；（3）概率论和大数法则原理的运用 2、保险的分类 （1）按保险经营性质——社会保险与商业保险；（2）按保险实施形式可以分为：——强制保险与自愿保险；（3）按保险业务范围可以分为：财产保险、人身保险、责任保险等。 3、保险的功能和作用 （1）经济补偿功能，保障生产 （2）再分配功能，安定人民生活 （3）促进风险预防工作，减少社会财富损失 （4）集聚和融通资金，支援经济建设 （5）改善投资环境，促进对外贸易和对外开放 二、医疗保险 1、概念 广义的医疗保险——通常称为健康保险（health insurance）。在许多国家健康保险是意外事故与疾病保险的统称，它是针对疾病或者意外事故引起的人身伤害或死亡，或者针对两者共同导致的损失而进行的保险 狭义的医疗保险——（medical insurance）只对医疗费用进行补偿的保险 医疗保险——由特定的组织或机构近半，通过强制性的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金，在参保人（被保险人）因疾病而招致健康和经济损失时实施经济补偿的一系列政策、制度与办法 2、医疗保险的理论基础 （1）疾病的风险理论 （2）疾病造成的经济负担 ∴医疗保险的需求大小取决于发病的随机性和经济风险的不确定性 3、医疗保险的特点： （1）普遍性（2）涉及面广，更具复杂性（3）属于短期的、经常性的保险（4）采用医疗给付的补偿形式（5）发生频率高，且费用难以控制 4、医疗保险的分类 （1）基本医疗保险VS补充医疗保险（基于保险覆盖范围）（2）社会医疗保险VS商业医疗保险（基于保险性质） 1.保险的性质不同 2.保险的对象不同 3.保险关系不同 4.保险费的负担程度不同 5.保险金的给付及其标准不同 三、医疗保险制度的形成与发展 1、医疗保险制度的历史沿革 （1）传统的医疗制度（2）医疗互助与自愿医疗保险（3）政府参与——医疗保险制度的建立 2、医疗保险制度形成和发展的原因 （1）社会化大生产与现代化生活方式的客观需要 （2）政府维护社会稳定的需要（3）世界劳工组织的支持与推动（4）社会和经济发展为医疗保险的实施提供了现实可能性 四、医疗保障体系 1、基本医疗保险（社会医疗保险） 社会医疗保险的性质：（1）强制性（2）福利性（3）经济性（4）公益性 社会医疗保险的基本原则： （1）国家立法强制实施（2）政府通过税收或社会保险缴费的方式筹集医疗保险基金（3）绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定、管理和实施（4）政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇（5）医疗保险的待遇水平只限于满足基本医疗需求（6）被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医 2、补充医疗保险（supplementary medical insurance） 广义补充医疗保险——基本医疗保险以外的其他保险形式，即基本医疗保险是社会医疗保险的主体和第一层次，补充医疗保险是第二层次 狭义补充医疗保险——单位或特定人群根据自身的经营状况、经济水平或疾病的严重程度，自愿购买的辅助医疗保险，是对社会基本医疗保险的有益补充 特征： 1.福利性2.自办性3.非营利性4.选择性和自愿性 5.统筹级次性6.多形式性和动态性 承担风险范围: 1.基本医疗保险所设定的起付线、共付及封顶线以上部分的费用2.基本医疗保险没有提供的医疗卫生服务3.依托基本医疗保险提供的不同质量或档次的医疗卫生服务 形式:（1）大额医疗费用保