危险化学品业单位安全标准化考评申请表.doc

附件1： 危险化学品从业单位安全标准化考评申请表 申请单位/章： 申请日期： 一、基本情况调查 单位名称 通讯地址 生产地址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电话 邮编 联 系 人 电话 传真 手机 电子信箱 有否倒班 情 况 □ 有 □ 否 如有，请注明倒班人数及方式 员工总数 厂休日 可否利用 1．本次申请等级：□安全标准化一级　□安全标准化二级 □安全标准化三级 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明集团公司名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门： 5．现场考评时您希望使用何种语言： □汉语 □英语 □其它 6．希望考评的时间： 7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方生产活动所涉及的主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用途(原料或 中间产品) 一年数量（Kg） 属 性 9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务 活动描述 二、申请安全标准化达标考评尚需填写以下内容 1．近两年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．企业目前安全管理状况(三级安全管理网络建设、注册安全工程师及安全员配备情况、对重大危险源控制情况以及是否建立其他安全管理体系): 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他有关信息 1．贵单位是否同意遵守考评评级要求，并能提供考评所需的信息。 □是 □否 2．在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评计划和自评报告 重大风险清单 重大危险源清单 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业应急预案 其他： 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请单位盖章） 年 月 日 四、说明 为了使我们能够合理编制现场考评计划，请您填写上述表格并请寄至： 。 1.申请考评的企业应承担下列义务： 依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》及其它有关规定建立、实施和保持安全标准化管理系统，并有效运行。 2．同意遵守考评要求，提供考评所需要的资源（包括时间、人员、车辆和考评所需的文印等）。 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email： 附件2: 危险化学品从业单位安全标准化自评报告 报告单位： 编制/日期： 审批/日期： 企业名称： 通讯地址： 生产地址： 电话： 传真： 邮编： 自评组长： 成员： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评情况概述： 附：自评价报告正文 新疆维吾尔自治区危险化学品从业单位安全标准化考核评分细则 （试行） A级要素 B级要素 标准分 标准内容 考评方法 （对应标准内容） 判分原则 实得分 5.1 负责人与职责（100分） 5.1.1 负责人 20 1.企业主要负责人是本单位安全生产的第一责任人,应全面负责安全生