护理文书书规范.pptx

护理文书书写规范 刘星主要内容一、护理文书的概念二、护理文书的作用三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求五、体温单的要求六、医嘱单记录要求七、护理记录单的书写内容一、什么是护理文书 ？ 护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。二、护理文书的作用患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。医疗文件的重要组成部分。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容。教学、科研的重要资料。护理文书的作用评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理全过程护理文书的作用在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间、地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。三、护理记录书写的原则1、护理查体的客观性 2、书写内容的完整性 3、书写时间的及时性 4、文字表述的准确性 5、病情观察的动态性 6、护理措施的专科性 7、护护、医护书写的一致性 8、专业术语的规范性等四、护理文书书写规范的基本要求1.书写规范 文书书写应当内容客观、真实、准确，表述通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制。每项记录字、行之间不得留有空格。 护理文书书写规范的基本要求4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。5.规定笔墨记录 护理记录应用蓝黑或黑色签字笔书写。凡药物过敏者，应在记录中用红色签字笔体现阳性体征。五、体温单的要求1、正确输入入院、出院、转入等患者的时间。2、入院、转入的患者前三天每天监测2次体温。3、体温37.5-38.4℃，每天监测4次体温，体温正常后还需监测三天，每天4次。4、体温≧38.5℃，每天监测6次体温，体温正常后还需监测三天，每天6次。5、物理降温，30分钟后复测体温，并在降温栏输入。6、体温不升者，在对应栏输入“不升”，大便的记录记录患者24小时的大便次数，于当日中午测体温时询问，并计入当日的大便栏内，以数字表示。无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1∕E”。正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E。大便失禁“※”；人工肛门“☆”。总入量、总出量记录患者前一日24小时的总入量/出量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时总结、填写。如：12小时内总入量800ml,记为“12h 800”。总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。身高、体重、血压身高：填写阿拉伯数字。入院当日填写一次，以后根据医嘱或病情需要测量。体重：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录，危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“卧床”。血压：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录。。皮试结果遵医嘱做皮试后记录在相应栏内，做多个皮试后在“其它”栏正确记录。六、医嘱单记录要求医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医生或值班医生沟通，确认无误后在执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医生下达在电子医嘱单上，并由有资质的护士执行，医生、护士应及时签名。长期、临时医嘱长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN）。前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医生下达停止时间后即失效，后者指医嘱有效期在24小时以上，必要时用。医生注明停止时间后失效。长期、临时医嘱临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行﹔后者指医嘱在12小时内有效、必要使用、只执行一次，过期未执行则失效。需要即刻执行的医嘱（在医嘱后标明‘即刻’）护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未