林纯莹-主动导线的植入方法分析.pptVIP

右室流出道（RVOT）间隔部起搏导线的植入林纯莹 传统起搏位点选择 心房：右心耳 心室：右室心尖部 为什么我们一直沿用传统的起搏位点? 传统起搏导线的设计可以相对简单和可靠地到达右心耳和右室心尖部。经过多年的临床实践，这些部位被认为是容易植入和稳定的 解决心动过缓是第一位的起搏目标，心房导线的植入建立了房室顺序，被认为是生理的 MOST Sub- Study MADIT II CTOPP 　 右心尖 vs.右室流出道起搏长期结论 很少试验有足够长的时间观察到左室重构 Tse 和Lau 的实验中，6个月没有什么变化，但18个月之后观察显著的变化 1 Gammage 和他的同事也在12个月后观察到正面的结果2 优化的右室起搏位点 RVOT起搏： 血流动力学益处 避免RVA起搏引起的心肌病 对房性心律失常和长期预后的影响需更多的循证医学证据 生理性起搏的第三阶段 1、减少心室不同步性的右室起搏 DDD+房室结优先功能 AV间期固定滞后 AV间期固定时间搜索（ RVP） AV间期动态滞后 AAI+DDD模式转换 AAI safe R MVP 2、心室同步化起搏 CRT 间隔部、希氏束起搏等 右室流出道（RVOT）间隔部起搏导线的植入 Tendril TM ST Optim 主动固定导线 1888T 右心室或右心房螺旋导线, 7F, 10mm端环间距 1882T 右心房J型螺旋导线，7F, 10 mm端环间距 主动导线的操作－了解操作工具 Locator? Plus 植入工具 弯曲钢丝 推拉滑块使导线头端弯曲 断开夹具 从手柄处断开夹具，可以延伸到达部位，并允许导线在没有钢丝压力的情况下移动 右室流出道（RVOT）解剖 起搏部位的判断右室流出道的高位或低位影像 起搏部位的判断流出道游离壁或间隔部影像 心电图判断参考 主动固定导线 植入前先在体外操作熟悉 主动固定导线的植入操作 在体外操作熟悉，再入体内（了解旋转圈数及手感，8圈） 导线到位后，可先不旋出并保留Stylet，保持导线稳定，通过头端金属标测环测试参数（1.5v@0.4ms，阻抗300~1000?） 透视下旋入，顺时针连续旋转比体外试时多2圈，一般不超过20圈，观察头端螺旋伸出（可通过不同影像位置） 主动固定导线的植入操作 再次测试阈值，在植入后10~15分进行 缓慢抽出Stylet，必要时旋回过多的正向旋转圈数以避免Stylet抽出时因导线体部扭力过大而导致的电极导线脱位 若不符合要求， X线下逆时针旋转直至螺旋完全回缩，重新调整至理想部位 心室电极操作及固定Tip 直钢丝据心影显像塑形，电极送过三尖瓣再推送过肺动脉瓣后，换直钢丝后回撤电极到RVOT。 或不使用“J”钢丝，而是先把直钢丝塑形成较小的弯度（因病人而异），将电极送入右房。 刚植入时可能阈值较高 将电极轻拉晃动,嘱病人咳嗽,观察位置有无变动，确认电极稳固植入。 室间隔起搏操作要点 术前及术中了解右心房、右心室的大小 目前仍主要依靠导引钢丝来操作，部分选择操作工具 根据心房、心室的大小、形态来调整导引钢丝的弯度 操作体位：常在LAO下进行（可根据术者经验） 植入位点：间隔部 室间隔起搏临床应用 （1）常规起搏中的应用-优化的起搏位点 （2）原发或继发性RVA起搏或感知不良时的应用 （3）在ICD植入中的应用 （4）在CRT中的临床应用 右室选择性起搏位点－小结 规范的主动起搏导线的应用是成功行右室优化起搏位点的关键 Selective sites in the RV are defined in the RVOT. The lower boundary of the RVOT in the AP fluoro view is defined by drawing a line from the the superior apex of the tricuspid valve annulus to the lateral border of the RV. The upper bound of the RVOT is defined anatomically by the pulmonary valve. High and low RVOT regions are defined most easily in fluoro by looking at the AP or RAO perspectives. Definition of septal versus free wall locations in the RVOT is most easily done using an LAO 40 view. The