甲型H1N1流感重癥病例个案调查表.docVIP

附表2 甲型H1N1流感重症病例调查表 一、基本信息 1.姓名__姚志仁__________ 2.性别 √□ 男 □ 女 3.出生日期 □□□□年□□月□□日 □ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚 如果不知道其生日，请填写年龄 □□62□岁或 □□月（婴幼儿） 4.国籍 √□ 中国 □ 其他，请详述_____________ 5.民族 √□ 汉族 □ 其他，请详述_____________ 6.身高 170□□□cm 7.体重 □65□□.□kg 8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、发病诊疗经过和主要临床表现 1.发病日期 2013 □□□□年□3□月□26□日 2.诊断日期2013 □□□□年□3□月□29□日 3.首次就诊日期2013 □□□□年□3□月□29□日 4.入院日期2013 □□3□□年□29□月□□日 5.是否是甲型H1N1流感重症病例？ □是 √□否 □不清楚 6.是否是甲型H1N1流感危重病例？ □是 √□否 □不清楚 三、既往健康信息 1.是否有以下慢性基础疾病？ 慢性肺部疾病 □是 √□否 □不清楚 如果是，□哮喘 □支气管扩张 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病 □阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他_____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______ 心血管疾病 □是 √□否 □不清楚 如果是，□高血压 □冠心病 □心肌病 □其他，________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______ 代谢性疾病 □是 √□否 □不清楚 如果是，□糖尿病 □高脂血症 □其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______ 慢性肾脏疾病 □是 √□否 □不清楚 如果是，□肾小球肾炎 □肾盂肾炎 □其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______ 慢性肝脏疾病 □是 √□否 □不清楚 如果是，□乙型肝炎 □脂肪肝 □肝硬化 □其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______ 发病前1年患有癌症/肿瘤 □是 √□否 □不清楚 如果是，□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______ 发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后） □是，_____________ □否 □不清楚 神经系统或神经肌肉功能障碍 □是 √□否 □不清楚 如果是， □癫痫发作 □脑炎 □脑膜炎 □中枢性瘫痪 □其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______ 格林巴利综合征 □是 □否 □不清楚 其他疾病1 _____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______ 其他疾病2 _____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______ 其他疾病3 _____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______ 2.是否怀孕？ □是 □否 □不清楚 如果是，孕期_______周，第 _____ 次 3.疫苗接种史 发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 4.有无过敏史 □是，过敏源是___________ □否 □不清楚 四、治疗 1.发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？ □是 √□否（跳至“氧气治疗”） □不清楚（跳至“氧气治疗”） 如果是，请填写以下内容 ⑴神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物名称 奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等） □是 □否 □不清楚 军科奥韦 □是 □否 □不清楚 扎那米韦 □是 □否 □不清楚 ⑵