人工关节置换术后感染诊断及治疗.docVIP

人工关节置换术后感染诊断及治疗 【关键词】nbsp; 人工关节 nbsp;nbsp;nbsp; 1nbsp; 人工关节置换术后感染的诊断 nbsp;nbsp;nbsp; 人工关节置换术后感染的诊断需综合考虑病史、临床症状、体征并借助实验室和一些特殊检查。本文就感染诊断方面的新进展作一综述。一项1995年的研究显示，冷冻切片是感染的可靠预测方法，应该在组织活检时完成。Feldman等应用了冷冻切片来确诊翻修手术中的活动感染，该研究采用了每高倍视野(per highpower field，HPF)10个多形核白细胞(polg morpho nuclear leukocytes，PMN)的指标(这些细胞必须是围绕活组织使之与大多数细胞区域隔离的完整的多形核白细胞)，作者们得到了84％的敏感度，99％的特异性，89％的阳性预测值(positive predictive value)以及98％的阴性预测值(negative predicative value)。如果少于5个PMNs／HPF，则很可能不是感染，如果在5个PMNs／HPF到10个PMNs／HPF之间，手术医生需行其他检查加以鉴别。作者认为术中冷冻切片对诊断感染具有实用性和可靠性［1］。Itasaka［2］对疑似深部感染的人工关节置换术后患者采用试验室检查、X线片、关节穿刺培养及锝-99 m MDP镓-67扫描来诊断，他们研究发现：血沉及C-反应蛋白水平在感染患者明显升高，而白细胞计数则无明显升高。在X线片结果中，关节松动的程度与感染无相关性。关节穿刺抽液培养的准确性83％，敏感性40％，特异性92％；锝-99mMDP扫描准确性79％，敏感性83％，特异性79％，镓-67扫描的准确性96％，敏感性67％，特异性100％。1996年的一项研究对64名人工膝关节置换术后感染翻修术前所行的膝关节穿刺进行评估，得出其敏感性、特异性及准确性均100％。作者得出结论：在已置换的膝关节中穿刺是诊断感染最有用的方法。穿刺前抗生素要停用10～14 d，以避免对任何敏感菌群的抑制，而且必须应用严格的无菌技术，以防止关节内细菌播散或穿刺被皮肤菌群污染。除进行有氧的和无氧的细菌培养外，还应常规行细胞计数，细胞计数的升高应增加对感染的怀疑［3］。在人工关节置换术后假体失效病例中，最重要的因素是排除感染。Williams等［4］对273例人工关节置换术后疑似深部感染患者，采用关节穿刺抽液培养及组织活检来诊断深部感染，得出结果同翻修术中组织培养结果相比较：关节穿刺抽液培养组准确率90.1％，组织活检组为87.9％。敏感性和特异性：关节穿刺组为80％、94％，组织活检组为83％、90％。阳性预测值和阴性预测值分别为关节穿刺组81.4％、93.1％，组织活检组73.8％、93.8％。他们认为术前组织活检同关节穿刺抽液诊断关节置换术后感染无明显差异。Ali［5］同样采用关节穿刺抽液培养来评价此方法，诊断人工关节置换术后感染的准确性，结果同上述作者相近。他们认为采用此方法诊断人工关节置换术后感染是可靠的。Sadiq［6］对168例人工关节置换术后疑似深部感染病例(141例髋、27例膝)在翻修术前采用Core活检，结果同翻修术中的组织活检结果相对照，结果发现：Core活检70％的培养结果同术中组织活检结果相符(未培养出细菌或培养出相同的菌株)，15％的Core活检结果出现假阳性，9.5％的Core活检结果出现了假阴性(重复培养后4例改为阳性)。研究结果：Core活检的敏感性88％，特异性91％，准确率89％。作者认为Core活检可作为诊断人工关节术后感染的一种有效方法，并为翻修术时采用合适抗生素骨水泥提供药敏结果。 nbsp;nbsp;nbsp; 利用分子生物学技术来进行人工关节置换术后感染的诊断已历经10年，这种方法仍是研究的焦点。Galzo［7］对35例髋关节和膝关节置换术后感染患者提取关节液，另外1组为66例无感染患者作为对照，采用传统多聚酶联反应法(poly merase chain reaction，PCR)。2个亚组分别是收集关节液前使用过抗生素(n=13)和未使用过抗生素(n=22)。研究结果：未使用抗生素组敏感性0.64、特异性0.97、准确性0.89、阳性预测值0.88、阴性预测值0.89、阳性可能性(likelihood ratio for positive result)21.0、阴性可能性(likelihood ratio for negative result)0.38，而使用抗生素组则分别为：0.85、0.97、0.95、0.85、0.97、27.9和0.16。作者认为PCR应作为一种辅助的诊断手段或者在将来甚至有可能成