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从偏头痛治疗看国外针刺临床研究 【摘要】nbsp; 2005年5月《JAMA》上刊登的《Acupuncture for patients with migrainea randomized controlled trial》一文中对针刺穴位选择、针刺操作和针刺时间选择等方面进行分析，对于针刺这一特殊的治疗方法，其疗效受着多方面因素的影响，在采用针刺方法治疗疾病时除重视取穴外，还应对疾病的辨证论治，针刺手法及治疗时间予以重视。 【关键词】nbsp; 偏头痛/针灸疗法；针刺穴位；得气/针灸效应 nbsp;nbsp;nbsp; 针刺疗法以其简、便、廉、效的特点广泛运用于多种疾病的治疗和预防中，但随着循证医学的兴起，针刺的临床疗效评价却遇到了前所未有的挑战，其临床疗效受到了质疑［1］。 nbsp;nbsp;nbsp; 在目前的报道中，针刺镇痛一直是各界关注的焦点，其中又以偏头痛为重中之重。就其疗效，虽然拥有大量的历史文献和临床经验作为支持，但在循证医学的疗效评价体系中却未能得到充分肯定，在国外临床研究报道中更为明显。研究者严格按照循证医学相关原则进行设计和操作，使得他们的研究严谨而客观，但在治疗穴位配伍及针刺操作方法方面，却没有作出详细规定，因此所得到的研究结果是否能够代表针刺本身的疗效值得商榷。笔者通过分析2005年5月《JAMA》上刊登的《Acupuncture for patients with migrainea randomized controlled trial》［2］(针刺治疗偏头痛的随机对照试验)一文对国外临床研究及文献报道中普遍存在的一些问题进行探讨。 nbsp;nbsp;nbsp; 1nbsp; 穴位选择 nbsp;nbsp;nbsp; 在穴位选择上，从文章引用的相关文献可知其治疗方法是经专家制定初步方案和临床针灸医师共同讨论后，最终结合研究小组意见和外界的各种建议后确定的［3］。这样的过程使得最后的治疗既符合了标准化的临床研究原则，也满足了临床个体化的治疗需要。从这一点上，可以看出国外针刺研究的严密和细致，针刺处方不仅体现出了研究者严谨的思路，还避免了临床治疗的随意性。同时由于充分考虑了针刺医师的意见使得研究的操作性大大提高，并且避免了僵化的研究模式造成患者依从性较差的情况。 nbsp;nbsp;nbsp; 按照文中所述，治疗分为主穴和配穴。其中主穴包括胆经的风池、丘墟，督脉的百会，肝经的太冲等穴。分析穴位组成可以发现这些穴位功能偏向于平熄肝风。在经脉循行上，肝胆经脉布及头部前额、两侧及头顶。同时肝通过督脉影响于头脑。此外在脏腑作用上，通过气、血、阴、阳相互为用，相互影响。而头痛的发生与肝之疏泄、藏血功能异常导致气、血、阴、阳失调有着密切关系。由此可见，上述穴位处方充分考虑了偏头痛发病机理的特点，从肝胆经入手不失为一个比较便捷的方案。 nbsp;nbsp;nbsp; 但作为一项大样本（302名病人）的临床研究，单方面考虑一种病理变化是不够的。中医讲究辨证论治，虽然偏头痛的发生与肝经的变化有着密切联系，但是对于同一疾病，也会因患者不同的身体特点出现不同的证候表现。以我国为例，近几年出版的《中药新药治疗偏头痛的临床研究指导原则》和《头风诊断与疗效评定标准》中分别将本病分为肝阳上亢，痰浊，肾虚诸型及风火候，风痰候，风瘀候等候［4］。这说明偏头痛的中医证型是多样化的。对于本研究而言，受试者人群分布较广，其证型分布与治疗方法是否相符文中并未给出详细答案，因此主穴的治疗效果是否存在也无从考证。 nbsp;nbsp;nbsp; 从文中描述可以看到，研究设计者提到了医生在主穴基础上可以辨证选穴，这里似乎反映出设计者对辨证论治思想的贯彻。但研究设计者忽略了一个重要的问题，研究的对象是针灸，而针灸治疗的基础是中医对疾病的独特认识，即治疗的是“证”，而非单纯现代医学的“病”。仅仅罗列出疾病的诊断标准是不够的，只有制定出详细的中医辨证标准才是一个完整的中医临床研究方案。nbsp;nbsp;nbsp; 其实，类似的情况在国外文献中并不罕见。研究者在重视诊断标准的同时却忽略了中医理论中对辨证的重视。究其原因，一方面由于国外研究者对于中医理论的理解还较为表面，另一方面则是由于临床随机对照研究方法还不能完全适用于针刺这一特殊治疗方法所造成的。 nbsp;nbsp;nbsp; 2nbsp; 针刺操作 nbsp;nbsp;nbsp; 在这一点上，文中未提出具体针法操作，仅仅指出每次治疗时需要至少1次的刺激，并且在可能情况下达到“得气”效果。这种重视治疗穴位的选取，轻视手法操作的规定在国外临床研究文献中并不少见。 nbsp;nbsp;nbsp; 2.