冠脉支架病人的围术期处理.docVIP

冠脉支架病人的围术期处理 介入治疗是冠心病的主要治疗手段。由于目前冠心病人非心脏手术的数量增加，术前行冠脉介入治疗的病人的比例也在快速增加，本文对这类病人围术期危险性以及处理方案作一讨论。 1 是否需要预防性运用冠脉介入治疗（PCI）？ 冠心病人的术前介入治疗是否可以对非心脏手术提供保护呢?目前的证据还比较有限。在早期几个系列研究中发现：血管手术前quot;预防性quot;行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）的病人心血管并发症的发生率较低，但是由于没有设定对照组，因此无法得出确定的结论。Posner等[1]的研究中设定了匹配的对照组，发现术前PTCA组术后1个月内的不良心脏事件的发生率仍然显著高于健康手术病人，虽然与术前没有进行再血管化的冠心病人相比，不良心脏事件发生率下降了一半。但是其中近期手术（PTCA后90d内手术）亚组病人围术期不良心脏事件的风险并没有降低，心肌梗死（MI）的风险竟然是术前未再血管化的冠心病人的2倍。Landesberg等[2]在血管手术病人上进行了术前再血管化预防作用的研究中发现再血管化组5年长期生存率高。但是这一研究没有报道围术期MI的发生，而且研究组和对照组30d或1年的死亡率也无差异。 由于无法确定术前预防性再血管化的保护作用，因此，目前认为除非符合介入治疗指证的病人才进行PTCA，非心脏手术进行与否并不影响决策。术前PCI通常在左主干病变，多枝病变低射血分数，不稳定心绞痛或对药物治疗无反应的病人上进行。而围术期紧急血管成形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中极高危，血流动力学不稳定的患者[3]。 2 近期PCI对患者预后的影响 很多研究表明：如果PTCA与非心脏手术的时间较接近，不良心脏事件的发生不但没有下降，甚至更高。Kaluza等[4]对40例冠脉支架植入6周内行非心脏手术的病人进行了观察：40例病人中有8例病人死亡。在2周内手术的25例病人中，7例病人发生心肌梗死，其中6例死亡。所有心梗的原因都可以认定为支架内血栓形成：2例病人经冠脉造影证实、4例病人ECG表现为支架植入区血管缺血，1例猝死病人为三枝病变放置了多个支架。Vincenzi等[5]对一年内进行过支架的103例冠心病人进行研究， 44.7%病人术后出现并发症，大多数并发症都出现在术后早期，几乎都是心脏不良事件。支架植入后近期手术(35d内)出现心脏事件的风险是支架植入后远期手术（90d后）病人的2.11倍。梅奥诊所的研究发现：在6周内，每一周发生心脏事件的频率为3.8％～7.1％。而在7～9周手术的39例病人中，没有发生不良事件[6]。 2.1 支架内血栓形成 在术后早期，应激反应激活交感神经系统，导致神经内分泌激素如肾上腺素，去甲肾上腺素，皮质醇，肾素等释放；手术创伤导致高凝状态、失血、血液稀释和低温等都可以导致心脏不良事件的发生。但是由于90％的PCI包含了支架植入，绝大多数研究认为术后支架内血栓形成最终导致心脏不良事件的发生。而外科手术对凝血的影响，围术期促凝因子增加，纤溶降低等因素导致的术后高凝状态是重要的促进因素。 介入治疗中在球囊扩张后局部炎症反应表达增强，内皮损伤严重，促凝因子沉积会在局部出现。放置支架后内皮损害进一步加重，而且支架本身也会导致炎症反应和促凝改变，在支架放置后，纤维蛋白原立即覆盖了支架表面，并诱发血小板激活。由于需要等待再内皮化的完成，因此，一般在介入治疗后需要进行抗血小板治疗来避免血栓形成，目前通常采用环氧化酶抑制剂mdash;mdash;阿司匹林与ADP受体阻滞剂mdash;mdash;噻酚吡啶类药物联合用药来达到这一目的。阿司匹林一般需要终生用药，而常用的ADP受体阻滞剂氯吡格雷需要应用至少3～12月。根据支架类型不同，抗血小板治疗的时间也不同。一般裸金属支架需要治疗6周，而目前用于避免新生内膜增生产生支架内再狭窄的药物洗脱支架则需要的治疗时间更加延长。药物洗脱支架由多聚物覆盖，可以缓慢释放抑制细胞增殖的药物。其中常用的一种抗真菌药物雷帕霉素（sirolimus），有强烈的细胞周期抑制效应。另一种紫杉醇（Paclitaxel）是具有抗肿瘤活性的药物。虽然药物洗脱支架有效防止了支架内狭窄，但是再内皮化过程也随之延长。FDA规定雷帕霉素洗脱支架植入后抗血小板治疗3个月；紫杉醇洗脱支架抗血小板治疗6个月。在介入治疗短期内由于再内皮化尚未完成，突然停用抗血小板治疗会使围术期血栓形成的危险性大大增加[7～9]。 2.2 出血的风险 运用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的病人心脏手术出血增加，需要更多输血，再次手术止血比例高，在非心脏手术中，会增加出血危险25％～40％[10]。在Kaluza等 [4]的研究中有2