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事 故 案 例 剖 析 ☆ 顶板事故剖析 南桥煤矿“3.22”顶板事故 1998年3月22日12时48分，南桥煤矿掘进三队在18509回风顺槽距18509工程巷29米处发生一起顶板事故，伤亡一人。 一、事故经过 1998年3月22日八点班，掘进三队队长贾某正召开班前会，零点班班长王某七时左右电话汇报“工作面及巷道压力大，有片帮、断棚现象”。贾某安排早班班长李某某组织本班人员，对压力大的地方，由外向里加棚维修，棚子必须背实、刹紧。指定班长李某某观察顶板，全面协调指挥，加棚时注意安全，维修好后再生产。李某某带领杜某、白某、范某、任某四名工人加棚维修，其余八名工人由外向里运送材料。维修到距工作面13米处，发现顶板掉碴和断棚响声，有人喊：“向外跑”，人员快速撤退，李某某摔倒，当即被冒落下来的棚梁、煤、石头埋压。清点人员不见李某某，就赶快到冒顶地点扒煤抢救。12时46分将李某某扒出，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因：支架失去稳定性，发生推垮型冒顶事故。 2、重要原因： （1）生产管理和现场管理不严、不细，致使工程质量低劣，巷道部分支架刹顶不实，背帮较差，受相邻矿采动压力影响，片帮严重，导致支架失稳。 （2）对压力异常增大的事故隐患，采取针对性措施不力。 3、间接原因： （1）职工安全意识淡薄，缺乏安全知识，识险辩险能力差。 （2）业务保安责任落实不够扎实，区队干部安排工作不具体，处理重大隐患，队干没有现场跟班指挥。 三、事故点评 这起事故发生在新掘巷道的加棚维修期间，可以说明，该巷道在初始的支护强度设计方面就存在不足，对地质变化和围岩压力的预测预判工作做的不到位，从而导致施工单位不得不采取紧急的加棚维护措施。同时，施工区队在巷道支护已发生严重破坏的情况下，进行加棚维修时，没有制定有效的针对性措施，区队管理人员对维修工作重视不够，既未向生产技术部门和其它相关部门及时汇报，又无区队管理人员跟班现场指导、指挥，只是凭借以往经验仓促上阵，致使施工人员在施工过程中未严格按巷道维修原则施工，在外段支架未彻底加固、退路不畅的情况下，在里段盲目施工，最终，外段支架被压断，李某在外撤途中摔倒，被棚梁和煤岩埋压致死。再者，这也是一起典型的因工程质量低劣而引发的事故。巷道在施工初期，就因区队生产管理、现场管理和质量验收不严、不细，导致工程质量低劣，部分支架背帮、刹顶不实，导致巷道因受相邻矿区采动影响，而发生片帮和围岩、支架破坏等隐患。这提醒我们，在生产安全管理中，必须加强生产现场和工程质量管理，必须要加强科队管理人员和现场施工人员的责任落实工作，及时消除各种隐患，杜绝事故的发生。 四、南桥煤矿“3.22”顶板事故现场示意图 南桥煤矿“5.4”顶板事故 1998年5月4日早班，采煤二队在14510工作面机头施工缺口，发生冒顶事故埋压两人，一人脱险一人死亡。 一、事故经过 1998年5月4日，采煤二队早班班长王某带领李某某、冼某某施工14510工作面机头缺口。他们三人进入工作面机头缺口做好准备工作，布置炮眼完毕。这时工作面其他人员已经收工升井，按《作业规程》应该边放炮边维护顶板，但他们并没有按规程要求去做，而是将装好的炮一次性放完，并违章在大面积空顶下攉煤，由于空顶时间较长，顶板上一块长2米、宽1米、厚50－300毫米的石块突然冒落，将正在攉煤的李某某、冼某某当场埋压，经抢救冼某某脱险，李某某死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因：空顶作业，发生冒顶事故。 2、重要原因： （1）大面积（4.7×2.00米）空顶，班长王某违章指挥，工人李某某、冼某某违章作业。 （2）盯面安监员南某擅离职守，工作责任心差，使现场失去监督管理。 3、间接原因： （1）《作业规程》及安全技术措施贯彻不力，安全教育抓的不够，职工“安全第一”思想树立不牢。 （2）现场管理松懈，管理人员责任心不强。 三、事故点评 这起事故首先是在没有严格按照作业规程要求施工的情况下发生的。班长王某身为生产现场的安全第一责任者，应该知道三大规程中明确规定：严禁空顶作业。可是王某却为了提前完工，进行违章指挥，使李某和冼某在大面积空顶的条件下，冒险作业，导致冒顶伤人。同时，《煤矿安全规程》第五条明确规定：职工有权制止违章作业，拒绝违章指挥。而李某和冼某在接受违章指挥时，对自己应有的权利不明确，没有有效地行使自己的权利，由此说明，该矿在对职工的日常安全教育方面存在严重漏洞，对职工的安全教育和培训抓的不严、不细、不全面。这起事故发生在其他人员已经收工升井以后，即交接班这个特殊时段，作业人员心理慌张、注意力不集中、情绪急躁，极易出现误操作和违章行为。这就要求我们必须加强交接班期间以及其它特殊时段的安全管理，制定并严格执行交接班安全管理制度。盯面安监员组织纪律性不强、素质差，在现场的安全监督检查