吸入相关性肺部综合征的诊治剖析.doc

吸入相关性肺部综合征的诊治 2015-03-25 17:21来源：丁香园作者：jennifer_jjy 字体大小 -|+ 异物吸入呼吸道和肺部可导致很多肺部疾病，并伴多种临床表现。吸入相关性肺部综合征的类型取决于吸入物的数量和性质、吸入时间和宿主的反应。来自美国梅奥诊所肺部与危重症医学科的 Ryu 博士，以及中国安徽省立医院呼吸科的胡晓文博士等近期在 Chest 杂志发表综述，详细介绍了吸入相关性肺部综合征的诊断和临床表现。 吸入（误吸）是指异物通过喉部进入气道和肺部。误吸很常见，可发生在健康人身上。同位素研究显示，接近半数的健康受试者在睡眠中会吸入咽部分泌物。误吸往往会导致咳嗽的发生，但是有时误吸并不伴随其他明确临床症状，导致误吸被漏诊和误诊。 吸入相关性肺部综合征中，异物吸入导致的气道梗阻、吸入性化学性肺炎，以及吸入性肺炎等都很常见。而近年的研究发现了越来越多的吸入相关性肺部综合征类型，其临床表现和影像学表现也是多种多样。 表 1：吸入相关性肺部综合征流行病学 吸入相关性肺部综合征可发生在从婴儿到老年人的各个年龄段。但是，特定的吸入相关性肺部综合征常好发于特定年龄段或合并临床吸入危险因素的人群中。比如，异物吸入最常发生于儿童和老年人中，特别是那些合并精神神经状态异常或吞咽机制受损的患者中。 吸入性化学性肺炎则好发于接受全麻或因药物过量使用而导致意识状态下降的患者中，这些患者往往会因返流而导致大量胃内容物被吸入。吸入性肺炎好发于合并慢性疾病、居住于养老院的老年人。 危险因素 常见危险因素包括：意识状态下降、气道防御机制受损、吞咽困难、胃食管反流病（GERD）和复发性呕吐等（表 2）。 表 2：吸入相关性肺部综合征危险因素 病理生理学 健康人发生误吸时，误吸的量通常很小且不伴随临床后遗症。 GERD 患者，胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的胃十二指肠返流内容物可直接损伤喉粘膜，刺激支配喉部和气管的交感神经，从而导致气道高反应性的发生。反复、少量反流性胃内容物吸入会导致慢性、非重症肺损伤的发生，如弥漫性吸入毛细支气管炎和慢性外源性类脂性肺炎。 胃酸吸入会导致气道和肺实质化学性损伤的发生，级联炎症反应继发于这种化学性损伤，会导致炎症细胞的聚集和各种炎症介质的释放。当大量胃酸误吸时，会导致弥漫性肺泡损害和进行性低氧血症的急性肺损伤的发生。 固态或半固态物质吸入气道，会产生机械性梗阻，导致急性呼吸窘迫或窒息的发生（取决于阻塞的部位和异物的大小）。尖锐的无机物可导致气道的直接损害。有机物，如坚果或肉类，不仅会引起支气管狭窄梗阻还会引起局部肉芽肿性炎症反应。 患者处于醉酒或药物过量状态时，小型异物可被无意识的吸入。若异物持续停留于气道中，可导致支气管梗阻的发生，从而出现持续性咳嗽、复发性阻塞性肺炎和支气管扩张等症状。 过去肺部被认为是一个无菌环境，但非培养法研究已证实，健康受试者的肺部也存在多种细菌。肺部微生物群系多种多样，并不完全来自于口腔。口腔微生物吸入肺部后，改变了原有呼吸道环境和宿主免疫反应，使得原有肺部微生物群系发生了变化。 吸入性肺炎是由于吸入含有致病微生物的口咽分泌物所导致。口腔致病微生物在肺部定植，好发于有合并症的老年人。这一人群往往唾液清除功能下降，口腔卫生环境较差。老年人也经常存在咳嗽反射和免疫功能的下降，也会导致吸入病原微生物后肺炎的发生。 诊断评估 吸入相关性肺部综合征的诊断需结合患者的病史、临床症状和影像学特征。常用来评估患者吞咽困难情况的检查方法为吞咽功能电视 X 线透视检查，通过该检查可评估患者口腔、咽部和食管功能。其他检查包括：纤维鼻内镜检查、运动检测和上消化道内镜检查。 内镜活检和动态 pH 检测有助于明确 GERD 的诊断。喉镜或支气管镜检查直视气道情况结合肺功能测试结果有助于明确吸入相关气道疾病的诊断。临床症状结合影像学检查特点有助于明确诊断吸入相关肺实质病变，如吸入性化学性肺炎、吸入性肺炎和外源性类脂性肺炎。 对于隐匿性吸入，有时也可以通过肺活检来进行明确诊断（如活检发现异物或脂质巨噬细胞）。 气道病变 1. 声带功能障碍 几种喉部症状和 GERD 的发生密切相关，包括慢性喉炎、喉痉挛、声带肉芽肿和声带功能障碍。呼吸科医生常将声带功能障碍误诊为哮喘。正常情况下，声带在吸气时轻微外展，呼气时轻微收缩，声带功能障碍时表现为声带的矛盾运动。 部分声带功能障碍是由于心理因素引起，部分声带功能障碍是由于刺激因素（如喉咽返流）所引起。 因为喉咽返流的喉镜表现往往是非特异性的，因此目前并不清楚 GERD 和声带功能障碍的发生是否真正相关。声带功能障碍的诊断是基于患者的症状（异常呼吸音和呼吸困难）、喉镜表现（声带的矛盾运动）和异常的流量容积环表现。需针对声带功能障碍的根本病因进行治疗，同时辅以各种支持性治疗。 2. 异物