孕期非产科手术的麻醉-半小时版.pptVIP

世界首例中孕期腹腔镜保留子宫宫颈广泛切除术 2013-3-21 我院世界首例中孕期腹腔镜保留子宫宫颈广泛切除术 (7h) 术后四次化疗 2013-7-14 孕34周产一健康女婴（1750g） 孕期非产科手术 0.75%～2%的孕妇于妊娠期接受非产科手术 与妊娠直接相关：宫颈环扎… 与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除… 与妊娠不相关：阑尾切除… 手术时机 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险 当孕妇病情危重时 首要问题：保护孕妇的生命 次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险 孕妇方面： 孕期生理改变对麻醉的影响 胎儿方面： 药物致畸作用？ 如何避免宫内窘迫？ 预防早产？ 孕期生理改变 机制： 孕激素水平明显升高 妊娠子宫增大后的机械效应 新陈代谢需求增加 呼吸系统 肺泡通气量逐渐增加 比非孕时多50～70％，可能导致低碳酸血症 FRC减少，氧耗增加 氧储备降低 困难气道增加（面罩通气困难和插管失败） 妊娠期间的解剖变化 呼吸道黏膜充血水肿 循环系统 心输出量逐渐增加 孕28～32周时，可较基础值增加30～50％ 黄体酮引起血管扩张以及胎盘血管床的低阻力 妊娠期血压通常会降低 舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大 增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉 孕20w后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位 血液系统 血浆容量增加40～50％ 超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血 生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑ 白细胞增多 白细胞计数不能作为感染的可靠指标 凝血因子增加（纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ） 栓塞的风险增高 消化系统 孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女 食道下段括约肌松弛 胃酸分泌增多 增大的子宫造成胃内压增加 孕16～20w后必须注意预防胃内容物误吸 药物致畸作用 没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸 不同时期器官的敏感性和易损性也不相同 器官形成期（约为受孕后15～70天）应尽可能避免药物暴露 围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药物的致畸作用 缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射 已知致畸的药物 酒精 可卡因 雄激素 己烯雌酚 抗甲状腺药物 ACEI 反应停 化疗药物 华法林 链霉素 四环素 锂盐 苯妥英钠 卡马西平 三甲双酮 丙戊酸 妊娠用药分级（FDA） A：对胎儿无任何危险 已得到完整的人体研究证实 B：无明显证据显示有危险 已证明对动物有危险但对人类无 或对动物无不良影响，但人体实验数据不足 C：不排除有潜在危险 人体实验数据不足，动物实验发现有不良影响或未确定 D：有证据显示其危险性 已证明对人类有潜在风险 X：严禁使用 对动物与人类都有致命影响 氧化亚氮 对啮齿类动物有致畸作用 高浓度长时间使用：浓度50%、时间24h 抑制蛋氨酸合酶，影响DNA合成 人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加 临床应用建议 并不禁用于妊娠期，但使用浓度50% 对于孕早期和超长手术应限制其使用 行为致畸性 Behavioral Teratogenicity： 仅有行为学的改变而没有明显的解剖畸形 在整个妊娠过程和出生后3岁左右大脑持续发育 近10年的大量基础研究表明： 在未成熟的大脑，NMDA和GABA受体之间的相互作用可诱发神经细胞凋亡 青少年期会出现功能和行为的异常 纽约州10,450个有兄弟姐妹的儿童病例对照研究 138对双胞胎的配对分析 麻醉管理 尽可能推迟手术至孕中期 尽可能选择区域麻醉 胎儿暴露于药物和孕妇围术期并发症的风险最低 孕20周后保持子宫左倾 围术期监测 氧合、二氧化碳分压、血压和血糖 胎儿情况，宫缩 全身麻醉 诱导： 略小一号的气管导管 麻醉维持： 推荐使用中等浓度吸入麻醉药（不超过2MAC） 相比吸入麻醉药，阿片类药物和静脉麻醉药降低FHR变异性的程度可能更明显 避免过度通气 肌松拮抗 肌松拮抗药作用目前无法预测 胆碱脂酶抑制剂会增加子宫张力 尽管其胎盘转运比较有限，但通过胎盘后仍会对胎儿产生影响 抗胆碱药阿托品比格隆溴铵更易通过胎盘 大剂量可致胎儿心动过速，FHR变异性丧失 阿托品经胎盘通过更有利于拮抗新斯的明对胎儿的影响 区域麻醉 孕妇对局麻药的需求减少 妊娠期间药物与蛋白结合减少使未结合的药物增多 局麻药中毒的风险增加 低血压的处理： 去氧肾上腺素最佳，而麻黄碱会加重胎儿酸中毒 接受镁剂治疗的患者： 易发生低血压，且常对升压药的作用产生抵抗 胎儿氧合的影响因素 孕妇PaO2短暂轻到中度降低 胎儿血红蛋白浓度高且对氧的亲和力强 孕妇严重低氧会致胎儿缺氧、死亡 子宫胎盘灌注 手术方式 手术方式本身对胎儿的结局没有影响 开腹手术： 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 需要良好的镇痛 腹腔镜手术： 注意高碳酸血症和低灌注 需要全麻 预防血栓