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第十二章 心力衰竭 第一节 概 述 一、心力衰竭的概念
心力衰竭是各种心脏病最终共同的病理过程。是心脏在病理情况下功能受损，储备力、代偿能力明显降低甚至完全丧失的重症阶段，为心脏病病死的主要原因。 心力衰竭（简称心衰，Heart failure）指心脏收缩和/或舒张机能障碍，导致心脏不能泵出与静脉回流和机体组织代谢需求相称的血量。即心衰是在有足够静脉血回流的情况下，由于心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而导致的以循环功能障碍为主的综合征（或病理过程）。循环功能障碍主要表现为体（或肺）静脉系统淤血和动脉系统血液灌流不足。临床上主要表现为肺淤血或／和腔静脉（包括门脉系统）淤血症候群。
由于心力衰竭是在有足够的静脉血回流情况下发生的，因而有别于心脏以外因素造成的循环衰竭，如低血容量性休克等。
 二、心力衰竭的原因
引起心力衰竭的原因很多，从病理生理角度可把心力衰竭的原因分为三类：(1)原发性心肌舒缩性能受损；(2)心脏负荷过度；(3)心脏舒张充盈受限。 （一）原发性心肌舒缩功能障碍
这是引起心力衰竭的最常见的原因。
1.心肌的病变：如心肌病、心肌炎、心肌梗塞等疾病时由于心肌组织发生炎症、变性、坏死、纤维化等病理改变导致心肌舒缩功能受损。此时心衰的发生一方面取决于心肌受损的范围、部位和发展的速度，另一方面还取决于未受损心肌的代偿功能和各部分心肌舒缩的协调性等因素。
2.心肌代谢障碍：见于冠心病、休克、严重贫血等以及心肌过度肥大时，因心肌缺血、缺氧，能量代谢障碍，酸性代谢产物蓄积和酸中毒等，导致心肌舒缩功能障碍；维生素B1 缺乏可使丙酮酸脱羧酶的辅酶（焦磷酸硫胺素）生成不足，导致丙酮酸不能通过氧化脱羧转变为乙酰辅酶A而进入三羧酸循环，结果使心肌ATP产生不足。
（二）心脏负荷过度
1.压力负荷过度：又称后负荷过度，指心脏在收缩时所承受的阻力或压力负荷增大。左室压力负荷过度常见于高血压、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄；右室压力负荷过度常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄及肺栓塞等。
2.容量负荷过度：又称前负荷过度，指心脏在舒张期所承受的容量负荷过大。左室容量负荷过度常见于主动脉瓣或二尖瓣关闭不全；右室容量负荷过度常见于肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全；双心室容量负荷过度常见于甲状腺机能亢进和各种高动力循环状况，如严重贫血、脚气病、动静脉瘘等。
（三）心脏舒张充盈受限：因心脏舒张受到机械性限制，使心脏充盈不足，引起心脏排血量降低和静脉淤血。常见于心包疾患（心包积液、缩窄性心包炎）、原发性限制型与肥厚型心肌病以及房室瓣（二尖瓣或三尖瓣）狭窄。另外，由于心脏本身舒张性能异常、顺应性降低亦可导致心室舒张充盈受限，舒张末期容积减少，从而使心排血量降低。

三、心力衰竭的诱因
心力衰竭的发作大多有诱因。心力衰竭的诱发因素很多，其诱发机理亦各不相同，凡能加重心脏负荷，增加心肌耗氧，妨碍心室充盈和心肌的供血供氧、能量代谢及离子的转运的各种因素都可能诱发和加重心衰。常见的诱因有：呼吸道感染、风湿热、心律失常、体力活动和情绪激动、妊娠和分娩、输血过快或过多、出血与贫血、电解质、酸碱平衡紊乱及药物使用不当等。上述诱因即可诱发心力衰竭，在某些情况下又可成为直接引起心力衰竭的原因，同时也是加重心力衰竭的因素。因此，及时发现和清除诱因，不但可预防和延缓心力衰竭的发生，并且也是治疗心力衰竭的重要措施。

四、心力衰竭的分类
 （一）按心力衰竭发生的部位分类：
1.左心衰竭： 当左心室不能完全将肺循环回到左心的血液排出时所发生的心力衰竭称为左心衰竭。左心衰竭的血流动力学特点是肺循环充血及心排血量降低。其临床表现主要是肺循环血量增加、肺淤血引起的呼吸困难、肺水肿，以及心排血减少及组织灌流障碍导致的疲劳、乏力等。最常见的左心衰竭的原因是心肌梗塞，其他原因包括高血压心脏病、主动脉瓣或二尖瓣疾病等。 2.右心衰竭： 当右心室不能将体循环回到右心的血液完全排至肺循环时所发生的心力衰竭称右心衰竭。其血流动力学特点是体循环血量增加、体静脉系统压力增高以及输出到肺的血量减少。临床表现主要是体静脉（包括门静脉）系统压力升高、淤血所引起的脏器功能障碍、颈静脉怒张、肝脾肿大、下垂部水肿、胸水和腹水等。右心衰竭大多继发于左心衰竭，左心衰竭产生的肺循环压力增高可增加右心室的射血阻抗从而引起右心衰竭，其它原因包括高原心脏病、慢性阻塞性肺疾患、肺栓塞及先天性心脏缺陷，尤其是那些涉及肺循环负荷过重和肺动脉高压的疾患。肺脏原