《第9章医疗保险.docVIP

第九章健康保险实务之一——医疗保险 9.1医疗保险概述 9.1.1医疗保险的定义 医疗保险又称医疗费用保险，是健康保险的主要内容之一。医疗保险是指提供医疗保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育需要治疗时是医疗费用支出。医疗保险主要包括医疗门诊费用、药费、住院费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。 9.1.2保险期限和 责任期限 保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担赔偿给付责任的一段时间。只有在保险期限内发生的保险事故，保险人才会承担给付保险金的责任。 医疗保险保单中除了规定保险期限外，通常还会规定一个责任期限。责任期限是指被保险人自发生保险事故之日起的一段时间，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保险人负责被保险人在责任期限内因治疗所支出是医疗费用。责任期限推出为90天或180天。 只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限是待遇，被保险人在保险期限内患病但在保险期限内还未治愈，则从患病之日起的不超过责任期限内所支出的医疗费用由保险人提供补偿。另外，如果被保险人在保险期限内发生保险事故，但是治疗时间超出责任期限但为超出保险期限的，保险人也只承担责任期限内的给付责任。由此可见，责任期限内的规定保障了被保险人只要在保险期间发生保险事故就确实能够得到医疗费用的补偿，也同时保障了被保险人的支出不会太大。 9.1.3保险金额 医疗保险一般在合同中规定一个最高保险金额，无论被保险人是一次或多次患病的治疗，保险人在此期限内支付被保险人所发生的医疗费用，但是超过此限额之后，保险人就停止支付。在保险实务中，常常会有以下一些具体规定。 规定总保险金额 总保险金额是指在保险期限内发生保险事故累积赔付的最高限额。无论被保险人一次还是多次患病治疗，保险人只对不超过总保险金额的实际支出的医疗费用予以给付。 规定每次门诊的保险金额 有些保险人会在保险合同中明确规定每次门诊治疗的保险金额最高给付金额以控制经营风险。 3.规定每日住院金额 被保险人在保险期限内患病，在责任期限内住院治疗，保险人对被保险人每日住院支出金额都规定有明确的限额，超出限额的部分不予给付。 4.即时限额补偿 即时限额补偿是在保险期限内，保险人只负责承担被保险人一定天数的住院治疗费用。 9.1.4保险责任范围 被保险人在治疗过程中所花费的医疗费用范围广泛，有治疗疾病的直接费用，包括药费、手术费等；有治疗疾病的间接费用，包括住院费、膳食费等；有与治疗不相关但患者必须支出的费用，包括假肢费、整形整容费等。对于这些费用是否属于保险责任范围，总的原则是直接费用予以负责，如药费、手术费；间接费用可以负责也可以不负责；无关费用不予负责。 一般保险人都会在合同中明确规定医疗费用给付范围。不予负责的费用在保险合同中一般以除外责任的方式采用列举法加以表示。通常情况下，医疗保险中的除外责任包括：战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用；被保险人因意外伤害或其他医疗原因、进行整容手术而发生是费用；因不法行为或严重违反安全规则所致疾病等。 阅读资料 英国大臣的脚趾保险 在西方国家，一些地位显赫、身居要职或具有某一专长的人物，对自己身体的每一器官、每一个“零部件”都看得十分重要。因而，西方保险业为适应形形色色的特种保险需求，开办了五环八门的特约保险业务。 英国政府就业大臣、保守党的彼得·伯托姆，由于担心自己在长期的投票选举中有可能对自己的10个脚趾造成损害，于是为了自己的10个脚趾的完好，缴纳了5000英镑的保险费。保险公司为预防保险事故的发生，为他特制了一双具有加固鞋头的皮鞋，如果在其脚趾有可能受伤是场合，这位大臣穿了保险公司特制的皮鞋，保险公司将对他进行奖励，每周保险公司付给他20英镑。 彼得·伯托姆自从参加了脚趾保险后，开会时就穿上了保险公司专门设计的皮鞋，他说：“我发现到下院会客厅穿上这双鞋很管用，因为每次投票的脚趾都可能被踩伤。” 资料来源：轻松保险网，2009-07-10 9.1.1医疗费用分担 医疗保险一般有以下几种费用分担方式。 免赔额 设定免赔额的基本做法是：当被保险人就医时，其费用在 免赔额之内时，病人自负，超出部分由保险人补偿。免赔额是设定是，讲轻微所致的小额医疗费用视为被保险人正常的生活费用，保险人不予补偿不会造成被保险人生活困难，而且能减少被保险人的保险费用支出，这显然是可行的。在医疗保险中设置免赔额的目的是控制道德风险，减少医疗资源的浪费。如果被保险人无原则的支付医疗保险费，既损害保险人的利益，也损害自己的利益，于是被保险人会主动督促医疗服务单位尽量避免不必要的医疗费用支出，从而减少保险人的经营成本。 2.比例给付 比例给付即在医疗保险中，对超过免赔额的医疗费用部分，规