剖宫产瘢痕妊娠7幻灯片.pptVIP

剖宫产瘢痕妊娠 瘢痕（损伤的修复）　 瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。 （再生、纤维性修复、创伤愈合） 瘢痕形成（剖宫产） 剖宫产瘢痕的镜下病理 剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，失去连续性肌层组织中有微小缝隙存在。 瘢痕处子宫内膜有缺损。 概述 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。 是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:1800[1]～1:2216[2]，占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率[3]。 1. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（3）:220-227. 2. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（3）:247-253. 3. Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181. 病因及发病机制 病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 发病机制： 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血 分型与结局 内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血. 外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。 1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625. 危害大 及 时 诊 断 恰 当 治 疗 ★ 症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI 超声诊断CSP的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别 协和资料 人流或清宫术中大出血，之后超声提示： 子宫下段疤痕处异常低回声 周边丰富血流信号 下段肌层连续性中断等 1例人流后3个月阴道不规则出血54天， 超声示前壁疤痕处3.9×2.2cm低回声 肌层很薄，仅0.1cm，血流丰富 胎盘植入，有动静脉瘘形成 协和资料 MRI 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 盆腔提示: 子宫肌层不连续 妊娠囊几乎位于宫腔外 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失 协和资料 治疗目的 保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。 观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况 具体措施 MTX治疗 天花粉 孕囊穿刺（MTX，氯化钾，高糖） 刮宫术 子宫动脉栓塞 宫腔镜 腹腔镜 经腹手术 氨甲喋呤(MTX)的应用 全身用药：方法有2种方案： 方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射 方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量1mg/kg*4次； 局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为1mg/kg； 局部与全身联合用药 药物治疗 单纯药物： 治疗HCG下降缓慢 妊娠物包块吸收慢 局部用药： 迅速阻断妊娠发展 治疗后血β-hCG转阴时间较长HCG下降不满意者可重复局部注射 1例重复注射3次,历时30余天,HCG仍下降不满 意,遂行开腹病灶切除, 疤痕修补术 子宫动脉拴塞 UAE：一种新的微创诊断治疗手段 紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法 用于预防大出血发生 明胶海绵颗粒 外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，