Braden量表的临床应用.ppt

Braden量表的临床应用 评估的目的 评估患者发生压疮的所有危险因素（内源性和外源性因素），并判断压疮预防的有效性及护理质量 压疮危险评估工具介绍 美国健康政策与研究署（AHCPR）、欧洲压疮专家组（EPUAP）在压疮预防临床实践指南中均推荐使用Braden计分表作为评估压疮危险的有效工具 据报告，6项累计总分≤12分，预示有压疮发生高度危险（简称高危），其预测灵敏度为90%-100%，即90%-100%达到此分值的患者会发生Ⅱ期以上压疮 评分在13-14分为中危者，预测灵敏度为65%-90%，压疮深度为Ⅰ-Ⅱ期； 评分在15-18分有轻度危险，预测灵敏度为50%-60%，大多发生Ⅰ期压疮。 Braden计分表原文翻译表 评分标准 评分内容 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常行走 移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有问题 潜在问题 无明显问题 15-18=低危 13-14=中危 小于等于12=高危 评价内容 评价计分标准 1分 2分 3分 4分 感知能力：对压力所致不舒适状况的反应能力 完全受限：由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应 非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损＞1/2体表面积 轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适、有1~2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损 评价内容 评价计分标准 1分 2分 3分 4分 潮湿度：皮肤暴露于潮湿中的程度 持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换 评价内容 评价计分标准 1分 2分 3分 4分 活动能力：身体活动的程度 卧床：被限制在床上 坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间） 评价内容 评价计分标准 1分 2分 3分 4分 移动能力：改变和控制体位的能力 完全不能移动：在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立改变体位 轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢的位置，但可经常移动且独立进行 不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变 评价内容 评价计分标准 1分 2分 3分 4分 营养摄取能力：通常摄取食物的方式 很差：①从未吃过完整一餐②罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物③每日吃两餐或蛋白质较少的食物④摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充⑤禁食和（或）一直喝流质或静脉输液＞5天 可能不足： ①罕见吃完一餐②一般仅吃所供食物的1/2 ③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食 充足： ①大多数时间所吃食物＞1/2所供食物②每日所吃蛋白质共达4人份 ③ 偶尔少吃一餐，但常常会加餐④在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好： ①每餐均能吃完或基本吃完 ②从不少吃一餐 ③每日通常吃≥4人份的肉类 ④不要求加餐 评价内容 评价计分标准 1分 2分 3分 4分 摩擦力和剪切力 存在问题： ①需要协助才能移动患者 ②移动患者时皮肤与床单元表面没有完全托起会产生摩擦力 ③患者坐在床上或椅子时经常出现向下滑动 ④肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力 潜在问题：① 很费力地移动患者会增加摩擦力②在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力 ③在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动 不存在问题：①在床上或椅子里能够独立移动②移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体 ③在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位