毕节市第一人民医院工伤保险病人就医管理培训讲义.doc

毕节市第一人民医院 工伤保险病人就医管理培训资料 经医院申请，我院于2015年5月18日被毕节市社保局列为毕节市工伤保险就医定点医疗机构，并与之签定了《贵州省工伤保险医疗服务协议》、《贵州省工伤保险定点医疗机构补充协议》。标志着毕节市工伤职工在我院就医，均可享受工伤保险医疗待遇。为保障职工工伤病人能得到及时有效救治，切实维护职工工伤病人合法权益，确保医院工伤就医管理工作有序开展，促进医院发展可持续发展。医院拟开展本医院工伤保险病人就医管理政策培训。 由于工伤参保人员均为城镇职工，所以在就医管理上需严格执行医院关于城镇职工基本医疗保险管理有关规定，同时严格执行工伤管理政策的有关补充规定（即工伤保险与医疗保险不同部分），主要如下： 1、身份确认有效证件：医疗保险为“社会保障卡”；工伤保险为“贵州省工伤保险就医通知书”、“工伤认定决定书”、“身份证（户口薄）”。 2、报销比例：医疗保险为分段不同比例报销（基本阶段政策范围80%，大病阶段政策范围90%，超大病阶段政策范围85%）；工伤保险为政策范围内100%。 3、起付线：医疗保险在职职工200元/年度，退休职工100元/年度；工伤保险无起付线。 4、普通门诊医疗费用支付方式：医疗保险病人自付；工伤保险，符合政策范围由工伤基金全额支付。 5、医保目录的执行：工伤病人除执行《工伤保险药品目录》、参照基本医疗《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》）外，应严格执行限制适应症使用的药品、价格高昴的一次性耗材。严格把握适应症和适度处置原则，同时在病程中必须有详细的记录、临床诊断依据及检治结果分析。 ①复方骨肽、动物骨多肽注射制剂（鹿瓜多肽、骨肽、骨瓜提取物）限制适应症为，除手或脚（指、掌、趾、跖）骨折外的其他外伤骨折患者。按说明书规定，术后可用1-2疗程；活血化淤中成药对骨伤患者进行预防深静脉血栓形成时，只能选择三七皂甙类药物（血塞通、血栓通），且严格掌握适应症和使用疗程（适应症为：严重创伤需手术的患者，人工髋关节置换术后、关节镜手术后（肩关节镜手术除外）；使用疗程为：静脉给药一个疗程15天，还需继续使用的，改为三七皂甙类口服给药，总疗程一般不超过30天）。 ②负压封闭引流技术材料应用，限大面积（中-重-特重度）烧伤、大面积皮肤缺损（各类撕脱伤、脱套伤）、开放性损伤造成的肌腱骨骼外露、慢性骨髓炎创面经久不愈合的工伤病人使用。用于止血的即溶式或加强型纱布，原则上限腹部脏器破裂行腹部手术和脑外伤行开颅手术时适度使用。一次性精密过滤型、正压排气型、避光输液器，限病情重需要精密计算液体量或药物避光输注时使用。 ③工伤病人住院用体内置放材料、安装假肢及其它辅助器具，限国内标准普通型。如患者或单位提出书面申请，要求安装进口材料的，超出国产标准普通型的费用由患者或用人单位承担。 6、认真履行告知义务。主动告知患者或家属、用人单位工伤保险就医管理的相关政策、不予报销内容、转诊转院规定等。对患者或家属、用人单位要求自费使用工伤保险基金不予支付费用的医疗服务项目，要及时告知患者或家属、用人单位并与之签署自费使用知情同意书（《毕节市第一人民医院使用自费药品/医学材料/诊疗服务告知同意书》方可使用）。 7、工伤康复治疗及中医特色治疗规定。 ①工伤病人住院期间进行磁疗、超声波治疗、气压治疗、射频电疗、低频脉冲电治疗、中频脉冲电治疗、高频脉冲电治疗、红外线治疗物理治疗。治疗时间为1疗程（10-15天），在一个疗程内采取治疗项目不得超过2项；工伤病人住院期间实施的各种电针、普针、炙法、中药熏洗、帖敷疗法、中药涂擦治疗、中药热奄包治疗、中药封包治疗、穴位注射、穴位贴敷治疗等。经治医师在病程中应有中医辩证施治记录。治疗时间为一个疗程（10-15天），在一个疗程期内采取的治疗项目不得超过2-3项，其中针灸治疗为每天1次，普针每次不得超过20个穴位，电针不得超过8个穴位。 ②工伤保险病人在救治期需早期介入康复治疗的，康复治疗时间不得超过2个疗程（30天），在一个疗程期内的同一部位不得使用两种以上康复项目（含针灸等中医理疗项目）。 8、工伤住院办理审批。医疗保险住院，不需社保局审批。工伤保险住院：需由经治医师提供《贵州省工伤保险住院审批单》经社保局审批，方可享受工伤待遇。 9、工伤结算方式。 骨伤病人有18个病种（见下表）按定额结算。经治科室应认真界定工伤病人病情，对符合单病种定额包干管理的患者，应严格按照《毕节市工伤保险住院单病种定额包干标准》（见下表）执行。对医疗费用不足定额的仍按定额拨付，超支不补（由科室承担），不能以定额包干为由推诿病人。 毕节市工伤保险住院单病种定额包干标准 病种 定额标准（元） 备注 锁骨骨折 7000 伴血管神经肌腱吻合增加5000元 肱骨骨折 9500 肱骨髁骨折