《精》膳食调查记录表.docVIP

膳食与运动记录表 编号：□□□□□□ 姓名 性别 学号 院系 一、膳食记录表 膳食日记 填表说明：每周任选工作日的两天和周末的一天来记录。 请将一天中所吃的所有食物记录下来，并在方框中注明每种食物的名称和量。 （1）工作日第一天 年 月 日 星期（ ） 餐次 食物 名称 早餐（克） 时间： 加餐（克） 时间： 中餐（克） 时间： 加餐（克） 时间： 晚餐（克） 时间： 加餐（克） 时间： 主食 蔬菜 肉类 鱼虾类 豆制品 奶类 水果类 其他类 水 （2）工作日第二天 年 月 日 星期（ ） 餐次 食物 名称 早餐（克） 时间： 加餐（克） 时间： 中餐（克） 时间： 加餐（克） 时间： 晚餐（克） 时间： 加餐（克） 时间： 主食 蔬菜 肉类 鱼虾类 豆制品 奶类 水果类 其他类 水 （3）周末记一天 年 月 日 星期（ ） 餐次 食物 名称 早餐（克） 时间： 加餐（克） 时间： 中餐（克） 时间： 加餐（克） 时间： 晚餐（克） 时间： 加餐（克） 时间： 主食 蔬菜 肉类 鱼虾类 豆制品 奶类 水果类 其他类 水 膳食摄入频度表 填表说明：每周记录一次膳食状况，记录过去的一周里下列食物的进食频度。 在相应的方框里打“(”。 记录日期： 年 月 日 星期（ ） 进食频度 食物种类 大于1次/日 1次/日 5-6次/周 3-4次/周 1-2次/周 无 主食 米饭 熟面食 蔬菜 绿叶蔬菜 瓜类 根茎类 豆角类 葱头类 肉类 猪 牛、羊 鸡、鸭 鱼虾类 蛋类 豆制品 豆腐 豆干 豆浆 奶类 鲜牛奶 奶粉 水果类 硬果类 水 其他类 请注明： 二、运动记录表 填表说明：每周任选工作日中的两天和周末的一天，记录这三天的运动情况。 运动种类包括：每天用于出行、体育锻炼、家务及日常活动的一切体力活动。 强度小：未出汗；强度中：少量出汗；强度大：大汗淋漓。 （1）记录日期： 年 月 日 星期（ ） 运动种类