母婴保健执业许可申请表.docVIP

母婴保健执业许可申请表 申请项目 母婴保健执业许可（新证） 申请单位(盖章) 申请日期 江苏省卫生和计划生育委员会制 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：东海县卫生和计划生育委员会 申请单位： 地　　址: 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 遗传病诊断　　　　　　 产前诊断　　　　　　　 婚前医学检查 　 助产技术　　　　 √ 结扎手术 终止妊娠手术（十四周以下） √ 提交文件目录： □1、母婴保健技术服务执业许可申请表； □2、开展母婴保健工作可行性报告； □3、母婴保健技术服务执业许可申请登记书； □4、授权委托书、委托人及被委托人身份证复印件； □5、有关专业医护人员花名册及资格证书、执业证书、职称证书原件、复印件； □6、有关技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》原件、复印件； □7、开展相关技术服务项目的规章制度； □8、妇产科布局结构图 □9、卫生行政部门要求提供的其他材料。 申请单位 ： （章） 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 江苏省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》 时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码 及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 3、隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 一个。 5、服务对象 填写要求同4 6、法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表 人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位 的法定代表人姓名。 7、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、医疗保健机构在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级 服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、在每项空格中填写相应项目的人数。 10、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健 技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》 规定的医疗设备标准，逐项填写。 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省 关系 辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 ( ) 主管单位名称 东海县卫生和计划生育委员会 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ） 机构地址 单位详细地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 √□社区母婴保健 √□门诊 √□住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表