【2017年整理】052腹部外科麻醉(终稿).doc

第52章 腹部、妇科和泌尿科手术麻醉 第1节 腹部外科麻醉 一、特点和要求 (一)腹部外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术，腹腔内脏器官的主要生理功能是消化、吸收、代谢；清除有毒物质和致病微生物；参与机体免疫功能；分泌多种激素调节消化系统和全身生理机能。因此，消化器官疾病必然导致相应的生理功能紊乱及全身营养状态恶化。为保证手术麻醉的安全性，减少术后并发症，麻醉前应根据病人病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。 (二)胃肠道每日分泌大量含有相当数量电解质的消化液，一旦发生肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；或因呕吐、腹泻等，必然导致大量体液丢失，细胞内、外液的水和电解质锐减，酸碱平衡紊乱及肾功能损害。纠正上述紊乱是消化道手术麻醉前准备的重要内容之一。 (三)消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张，可继发大出血。 除表现呕血、便血外，胃肠道可贮留大量血液，失血量难以估计。麻醉前应根据血红蛋白，血细胞比积、尿量，尿比重，血压，脉率，脉压，中心静脉压等指标补充血容量和细胞外液量，并作好大量输血的准备。 (四)胆道疾病多伴有感染，阻塞性黄疽和肝损害。麻醉时应注意肝肾功能的维护，出凝血异常及植物神经功能紊乱的防治。 (五)腹部外科以急腹症为多见，如胃肠道穿孔，腹膜炎，急性胆囊炎，化脓性阻塞性肝胆管炎，胆汁性腹膜炎及肝、脾、肠破裂等，病情危重，需急诊手术。麻醉前往往无充裕时间进行综合性治疗。急腹症手术麻醉的危险性、意外以及并发症的发生率，均比择期手术为高。因此，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估计和准备，选择适合于病人的麻醉方法和麻醉前用药，以保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症麻醉的关键所在。 (六)肥胖，严重腹胀，大量腹水，巨大腹内肿瘤病人，当术中排出大量腹水，搬动和摘除巨大肿瘤时，腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变化。因此，麻醉医师应依据病情做好防治，并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。 (七)腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽动，不仅影响手术操作，且易导致血流动力学剧变和病人痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题。 (八)呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡原因。胃液、血液、胆汁、肠内容物都有被误吸的可能。一旦发生，可导致急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎或肺不张等严重后果，麻醉时应采取有效的预防措施。 (九)腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。 1．交感神经的低级中枢位于脊髓颈8~腰3节段的灰质侧角，节前神经纤维起自侧角细胞。其周围部份包括椎旁节、椎前节及由神经节发出的分支和神经丛。交感神经干位于脊椎两侧，由神经节和节间支相互连接组成。交感神经节总数为22~25个。神经节内为多极细胞，节后纤维起自该细胞。 2．内脏大神经起自脊髓胸4~10节段，终止于腹腔动脉根部的腹腔节，有一小部分纤维终止于主动脉肾节和肾上腺髓质。内脏小神经起自脊髓胸l0~12节段，有节前纤维穿过膈角终止于主动脉肾节。内脏最小神经起自胸12节段，与交感神经干一并进入腹腔，终止于主动脉肾节。由腹腔神经节，主动脉肾节等发出的节后纤维分布至肝、胆、胰、脾、肾等实质器官和结肠左曲以上的肠管。腰交感干由4~5对腰节组成，左右交感干之间以横的交通支相连。节上的分支有腰内脏神经，起自腰段侧角的节前纤维，穿过腰节后终止于腹主动脉丛及肠系膜丛等处，其节后纤维分布于结肠左曲以下的肠管和盆腔脏器，部分纤维随血管分布至下肢。盆腔神经丛来自骶2~3骶节和尾节所发出的节后纤维。 3．副交感神经的低级中枢位于脑干的副交感神经核及骶部2~4节段灰质副交感核。节前纤维起自延髓迷走神经背核和骶部副交感神经核。迷走神经后干的腹腔支参与肝丛、胃丛、脾丛、胰丛、肾丛及肠系膜上下丛的组成，各丛分别沿同名血管分支达相应脏器。结肠左曲以下肠管和盆腔脏器受骶2~4副交感节前纤维分支组成的直肠丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等支配。 4．重要腹腔内脏的神经支配详见表52-1。在结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏神经交感神经支时，阻滞平面应达胸4~腰l，但迷走神经支不可能被阻滞。而结肠左曲以下肠管和盆腔脏器的手术，阻滞平面达胸8~骶4时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅用内脏神经局麻药封闭或应用镇痛镇静药。 　 表52-1 重要腹腔内脏的神经支配 器 官 神经 沿内脏神经的