【2017年整理】HBV母婴传播预防指南的最新解读.docVIP

HBV母婴传播预防指南的最新解读 中华妇幼临床医学杂志?2014-06-11?发表评论?分享 作者 ?第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科中心 ?李力 2012年7月，我国传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考国际相关资料，共同制订《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)》(以下简称为《指南》)，并于2013年由中华医学会妇产科学分会产科学组在《中华妇产科杂志》上颁布。该《指南》规范了我国乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)母婴传播预防措施，概括了合理预防新生儿HBV感染的方法。2014年我国儿童乙型肝炎防控成绩显著，并获得世界卫生组织表彰。本文就《指南》所涉及内容进行进一步探讨和补充。 1 ?乙型肝炎病毒感染的临床诊断 1.1?慢性乙型肝炎病毒感染的临床诊断 慢性HBV感染是指乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)呈阳性持续6个月以上，若肝功能正常，则诊断为慢性HBV携带者。对HBV携带者应每6~12个月复查肝功能和进行其他必要检查，若肝功能异常，并排除其他因素所致，则可诊断为慢性乙型肝炎。 1.2?乙型肝炎病毒母婴传播的临床诊断 HbsAg呈阳性孕产妇可将HBV传递给子代。其主要发生在分娩中和分娩后，而垂直传播(分娩前宫内感染)感染率3%，多见于乙型肝炎E抗原(HBeAg)呈阳性孕妇。筛查HBV血清学标志物(俗称为乙型肝炎两对半)包括HBsAg、抗-HBs(乙型肝炎表面抗体)、HBeAg、抗-HBe(乙型肝炎e抗体)、抗-HBc(乙型肝炎核心抗体)。对其筛查的临床诊断意义在于，若HBsAg呈阳性，则说明HBV在复制，有传染性;若HBeAg呈阳性，则说明病毒载量高、HBV复制活跃及传染性强。抗-HBs为中和抗体，血清抗-HBs水平≥10mIU/mL即对机体具有保护力(表1)。荧光定量RT-PCR可检测HBV的HBV-DNA水平，反映HBV载量高低。然而，“小三阳”(约30%孕妇HBsAg呈阳性而HBeAg呈阴性者)，甚至少数“大三阳”(HBeAg呈阳性者)的HBV-DNA低于正常范围值检测下限，即所谓“HBV-DNA呈阴性”，血液中仍有HBV，并具有传染性。当孕妇HBsAg呈阳性时，无论其HBV-DNA水平高低，甚至呈“阴性”，为避免新生儿感染，均应对其所分娩新生儿采取免疫预防措施。 2 ?慢性乙型肝炎病毒感染者的孕期管理 2.1?妊娠时机 计划妊娠的慢性HBV感染者，尽量由感染科或肝病专科医师评估其肝功能。肝功能始终正常者可正常怀孕;肝功能异常者，经治疗后恢复正常，且停药超过6个月，复查肝功能正常后可妊娠。抗HBV治疗时，部分药物服用期内应采取避孕措施，以免增加新生儿出生缺陷的发生。该治疗对孕中、晚期孕妇无明显影响，但孕期用抗病毒药物必须慎重，应请专科医师会诊并告知患者用药风险。 2.2?孕期随访 对于慢性HBV感染孕妇必须于早、晚孕期定期随访复查肝功能。首次检测肝功能正常，无乙型肝炎临床症状者，应每1~2个月复查肝功能1次;若丙氨酸转移酶(alanine ancinotransferase，ALT)80U/L，且无胆红素升高，则不需药物治疗，但需休息;若ALT80U/L，或胆红素升高，则需请专科医师会诊，严重时应住院治疗或终止妊娠。 3　孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白无预防乙型肝炎病毒母婴传播作用 对HBV感染孕妇孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immune globulin，HBIG)的研究显示:对新生儿免疫预防作用明显低于公认保护率;对HBV感染母婴传播诊断标准不正确，夸大HBV宫内感染率;研究对HBV感染孕妇自身前、后对照结果矛盾;孕妇使用HBIG后，新生儿体内无抗-HBs产生。动物实验结果显示，注射HBIG200~400U不能降低HBV载量，目前亦无关于孕妇用药后可减少母婴传播的文献报道。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期使用HBIG无必要。 4 ?孕期抗乙型肝炎病毒治疗 降低孕妇体内HBV载量可减少HBV母婴传播，孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的高危因素。对HBeAg呈阴性的HBV感染孕妇，无需进行抗病毒治疗预防母婴传播，也不能将孕妇HBeAg呈阳性进行常规抗病毒治疗手段作为减少母婴传播的适应证。HBV感染孕妇所分娩新生儿经正规HBV预防后，仍有5%~15%发生慢性HBV感染。文献报道，孕中、晚期采用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究设计有缺陷，将孕妇HBeAg呈阳性列入进行常规抗病毒治疗适应证。因此，是否对HBV感染孕妇孕期进行抗HBV治疗以减少母婴传播，尚待更多设计严谨的大样本、多中心随机对照研究证实。孕期HBV感染合并肝功异常孕妇，并不增加HBV母婴传播风险，产后多数患者肝功能异常，可恢复正常，应严格掌握HBV感染孕妇孕期抗H