超声引导下腋静脉穿刺术的临床应用.docVIP

超声引导下腋静脉穿刺术的临床应用 　　摘要：中心静脉置管术是临床中常用的治疗方法，对于严重休克、创伤和器官急性衰竭的患者尤其重要。深静脉穿刺术包括颈内静脉、锁骨下静脉及腋静脉穿刺术，其中腋静脉穿刺术应用得比较少。但腋静脉穿刺术较传统的深静脉穿刺术并发症少，患者舒适度高。采用超声引导行中心静脉置管术有利于提高成功率和减少并发症。且随着超声技术的发展将其应用于腋静脉穿刺术较其它深静脉穿刺成功率更高，并发症更低，缩短了穿刺时间，为抢救患者生命争取了时间。 　　关键词：超声引导；腋静脉穿刺术；应用 　　1 超声引导技术的优势及劣势 　　因为人体各种组织的形态与结构是不相同的，其反射与折射以及吸收超声波的程度也就不同，所以超声不但可以对外周神经、周围组织进行成像还可以对外周血管进行成像，如果把超声影像技术与临床麻醉操作相结合，不但克服了传统盲穿的局限性，还显著提高了穿刺的成功率，大幅度降低了各种并发症的发生。早在2002年英国国家临床技术研究院已经推荐二维超声可以作为成人甚至儿童中心静脉择期和急诊置管的首选方法[1]，现在超声引导技术在多领域广泛应用取得明显的临床效果。资料报道超声引导下行深静脉置管术能提高总穿刺成功率和一次穿刺成功率，减少发生并发症[2]。研究[3]通过对928例患者在超声引导下行颈内静脉穿刺置管和302例在体表标记下行颈内静脉穿刺置管进行对比研究发现，超声引导法与体表标记法成功率（100%VS88.1%）、穿刺时间（9.88sVS44.5s）、平均穿刺次数（1.3次VS2.5次）、试穿一次成功率（78%VS38.4%）、误穿动脉发生率（1.7%VS8.3%）、臂丛神经刺激症发生率（0.4%VS1.7%）、局部血肿发生率（0.2%VS3.3%）。研究[4]通过900例ICU患者的研究也取得相类似的结果，且通过在穿刺前超声检查，还可发现穿刺部位是否存在静脉血栓。超声应用于中心静脉穿刺领域也会受到一些限制，如对超声设备性能要求高，操作者需要进行专业培训才能具有超声学知识和技能胜任此工作。 　　2 中心静脉置管术的临床应用 　　随着医学的发展及临床工作的需要，中心静脉置管已经在临床上广泛应用，尽管有一定的并发症，甚至可能出现比较严重的后果[5]。中心静脉穿刺置管穿刺成功的关键是正确的解剖定位，目前医师穿刺一般是借助患者可触及的体表解剖标志进行定位，然后进行经验性盲穿，但在操作过程中反复穿刺或穿刺不当会导致动脉血肿、气胸、血胸等严重并发症。特别是遇到客观因素导致的动脉搏动弥散触摸不到时会使体表定位不准确，失败率及并发症发生率上升，高达4%～35%，甚至会危及患者生命，所以需要操作医师具有娴熟的穿刺技术和处理并发症的应急能力，这样限制了中心静脉置管术在临床的开展。 　　3 传统中心静脉置管术的利弊 　　传统的中心静脉置管术入路多选择颈内静脉和锁骨下静脉[6]，这两种入路对定位的要求非常高；且颈内静脉穿刺术属于有创性操作，在操作过程中会有误伤颈内静脉及周围组织的可能性，特别是体表定位困难的患者，容易造成穿刺失败，甚至损伤颈内动脉形成血肿以及血气胸等严重并发症。颈内静脉、锁骨下静脉，如果连续穿刺3次未成功者，应该更换其他穿刺部位，否则有可能造成静脉撕裂甚至巨大血肿压迫周围组织或血块堵塞血管。 　　4 超声引导腋静脉穿刺术的临床应用 　　腋静脉穿刺技术已应用于临床多领域。腋静脉一般在大圆肌下缘处，由肱静脉内侧支延续而成，经腋腔至第一肋外侧缘处移行于锁骨下静脉。以胸小肌上、下缘为标志将其分为三段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘为第一段，其内侧为正中神经内侧根，外侧为正中神经外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉；胸小肌上、下缘之间为第二段；胸小肌上缘及至第一肋外侧缘为第三段。因为腋静脉位置比较表浅，穿刺针与胸壁形成一定角度，且有肋骨作为屏障，穿刺进入胸腔的可能性极低，不易造成气胸；腋静脉与锁骨下静脉汇合后与动脉距离较远所以误穿动脉几率比较低；如果损伤腋动脉，因为无骨性组织遮挡较锁骨下静脉容易压迫止血。临床选择腋静脉作为中心静脉入路，因为其具有独特的优势，除了上述各点，还因胸前区皮肤活动相对颈部皮肤少且清洁，便于导管固定及术后护理换药；且住院治疗期间患者可自由活动，不容易打折，且无明显不适。临床资料显示，通过腋静脉输入脂肪乳，高浓度化疗药时局部无红肿及发白现象，不容易发生静脉炎。虽然腋静脉位置相对固定，但仍存在个体差异，造成穿刺时间长，甚至影响成功率。如果应用超声技术就可以在操作前准确鉴别动、静脉血管，避免误穿动脉。很多资料证明超声引导可以提高穿刺成功率，减少组织损伤及各种并发。相关研究[7]证明超声引导下腋静脉穿刺术是一种安全的深静脉穿刺方法。OLeary R[8]等的研究也证实了超声引导下行腋静脉穿刺置管术并发