胸痹(急性心肌梗死)诊疗方案[优化].docVIP

胸痹（急性心肌梗死）诊疗方案 一、诊断： 中医诊断：胸痹 西医诊断：急性心肌梗死 二、诊断依据： （一）中医诊断依据：（《中医内科学》第六版教材） 1、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。 2、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。 3、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者。 4、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。 （二）西医诊断依据（《内科学》第六版） 主要依靠典型胸痛、心电图改变及血清酶学增高。 1、临床表现： （1）症状： 持续而剧烈的胸部（胸骨后）压榨性疼痛，含服硝酸甘油及休息不能缓解。不典型者可无胸痛而表现为上腹痛、咽痛、牙痛、下颌痛等，亦少数病人无疼痛症状而以严重心律失常，急性心力衰竭或休克为首发症状。 部分病人可有心绞痛发作频度增加、性质改变且严重等先兆症状。 （2）体征：可见痛苦面容，心率增快或相应心律失常、心力衰竭和休克体征，部分病人在发病后3-5天有低热，但一般不超过38.5°C。 2、辅助检查 （1）心电图：呈动态改变1.心肌梗死心电图极早期（超急期）改变为T波高耸，继之ST段呈弓背向上型抬高，与直立T波形成单向曲线，出现异常Q波。ST段于数日到2周内渐降至等电位线，T波倒置并加深，约数周至数月后又逐渐变浅，多数Q波长期存在（称陈旧性心肌梗死）。如心电图演变过程中仅有ST段或/和T波动态改变（一般要求24小时以上）而无Q波形成，则称之为无Q波型心肌梗死。2.心律失常心电图可出现各种类型的心律失常，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生传导阻滞，前壁心肌梗死如发生传导阻滞表明梗死范围广泛、病情严重。 （2）心肌酶学检查：主要测定磷酸肌酸激酶（CPK）及其同工酶（CPK-MB）和乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH1），前二者在发病4-6h开始升高，18-24h达高峰，48-72h恢复正常；后者在发病8-12h开始升高，2-3d达高峰，2-3周恢复正常。 （3）肌钙蛋白T或I测定：心肌梗死后2-4h即增高，可持续7-14d。 （4）查血清血糖、血脂、肝肾功能、血常规、血沉、C反应蛋白等。 （5）X线胸片：如疑有肺部感染、心衰等可行床边X线胸片检查。 （6）冠状动脉造影：如不进行急诊PCI则一般安排在发病后2周左右进行。 （7）超声心动图与放射性核素：一般安排在急性期过后进行。 三、治疗 （一）中医辨证论治： 1、寒凝心脉： 症状：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候与骤冷或聚遇风寒，而发病或加重症状，苔薄白、胸沉紧或促。 治法：祛寒活血，宣痹通阳 方药：当归四逆汤和枳实薤白桂枝汤加减 当归15g 桂枝18g 白芍12～24g 细辛6～9g 炙甘草6～9g 小通草6g 大枣8枚 枳实9g 薤白9g 瓜蒌9g 加减：重证可加乌头（另包先煎1小时）、附子（另包先煎1小时）、干姜，蜀椒等。 中成药：速效救心丸，麝香保心丸。 2、气滞心胸： 症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒苔薄或薄腻，脉细弦。 治法：疏调气机，和血舒脉 方药：柴胡疏肝散加味 陈皮15g 柴胡15g 川芎15g 香附9～15g 枳壳9～15g 白芍9～15g 炙甘草6g 加减：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚朴等芳香理气及破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗散正气，兼阴虚可加佛手、香橼、金铃子等。 静脉用药：舒血宁注射液。 中成药：银杏叶分散片。 3、痰浊闭阻： 症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐谈涎，苔白腻或白滑，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹 方药：栝萎薤白半夏汤加味 全瓜蒌24～30g 薤白9～12g 半夏12～15g 厚朴12～15g 枳实9～15g 桂枝9～12g茯苓 24g 炙甘草 6～9g 干姜9g 细辛6～9g 加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血;痰热甚加黄连、海浮石、竹沥、竹茹；大便干结加桃仁、大黄。 4、心血瘀阻： 症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷