护理业务查房剖析.docVIP

急诊科护理业务查房 查房时间 2015.3.16 主持人 徐仕美 记录人 李朝春 参加人员 患者基本情况 姓 名 康顺华 年龄 67岁 性别 男 入院时间 2015.3.14 护理级别 一级 诊断 乏力查因 糖尿病 主持人（查房的目的） 多种疾病并存患者的治疗.护理过程中存在问题的交流与探索，寻求最佳解决方案。 2.熟悉和掌握糖尿病的护理诊断及护理措施，糖尿病高渗性昏迷的护理，观察要点及护理文件的书写；了解糖尿病病人的心理.睡眠.饮食治疗.护理的相关知识。 主管护师文永菊报告病情（患者一般情况、治疗、护理、心理状况、阳性体征） 病情介绍：康顺华，男性，67岁。 患者于2天前无明显诱因出现发热（具体体温不详）、全身酸痛，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、心悸、胸闷、腹痛、腹泻等症状。于我院门诊就诊，考虑“急性上呼吸道感染”，给予输液处理后患者症状不缓解，且于今日午后患者无明显诱因出现全身乏力，伴头昏、言语含糊，无头痛、惊厥、抽搐、肢体麻木、大小便失禁等症状。遂急送至我科，立即给予头颅CT等检查后收住入院。病程中患者精神、饮食、睡眠差，小便量少，大便未解。患者平素健康状况良好。既往有“小脑梗塞病史6年”，曾有血糖升高史，未给予干预及定期监测。否认“高血压、冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史；否认食物、药物过敏史；否认外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。  查:体温: 38.9 ℃ 脉搏: 111次/分 呼吸: 29 次/分 血压: 94/46mmHg。双肺间质性肺炎，少量胸腔肺炎。一般情况: 神志清楚，发育正常，营养中等,正常面容，自主体位入院后查血糖28.4mmol/l,给胰岛素6u皮下注射，建立静脉通道给0.9%N.S100ml+参麦40ml静滴，给予心理疏导。治疗期间血糖维持在5.2—19.1mmol/l神志清楚，但患者焦虑不安，失眠，夜间高热给安乃近.氨基比林等退烧.安定静注后能短时入睡，白天诉口渴咽干，头昏不适时有干咳，仍给小剂量胰岛素控制血糖，给抗炎.抗病毒.止咳平喘治疗。 护理问题措施及效果主管护师李朝春 护理问题 头痛： 与血压升高有关。 1、体液不足，体温过高、与感染，免疫下降有关；营养失调，低于机体需要量，与胰岛素分泌不足葡萄糖不能充分利用有关。 2、焦虑，失眠。与健康状况改变和疾病的困扰有关。 3、知识缺乏，缺乏糖尿病相关知识。 4、睡眠行态紊乱。 5、有感染的危险。 6、潜在并发症，糖尿病酮症酸中毒。 护理措施 1、遵医嘱注射胰岛素，按时治疗。 2、按照同一时间同一部位轮换注射胰岛素，以促进胰岛素吸收，应用 胰岛素过程中，随时监测血糖变化，如果发生低血糖应立即采取措施， 并通知医生及时调整胰岛素计量。 遵医嘱给与糖尿病饮食，根据患者的理想体重及生活习惯，计算出 4、认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，对病人表示理解。 5、主动向病人介绍环境，消除病人的陌生及紧张感。 6、耐心向病人解释，使病人认识到糖尿病目前虽不能根治，但是坚持治疗以样可以正常工作。 7、指导病人摆脱焦虑如适量健身适当户外活动，听音乐。增加家人探视开导，留家人陪伴。 观察要点 严密监测生命体征变化，观察糖尿病症状有无加重，有无酸中毒及酸碱平衡失调，高渗性昏迷和脱水的临床表现。 定时监测血糖、尿糖、电解质，记录、24 小时出入量，为治疗方案提供正确依据。 查房需要解决的问题 为临床护士对糖尿病患者的护理特点、病情观察提供指导。 提高患者对自身疾病的认知。 提高患者的依从性。 健康宣教 1、向病人及家属将糖尿病的概念治疗及预后。 2、教会病人及家属根据体重热量标准来计算饮食中的热量，合理安排三餐。 3、教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度． 4、向病人讲述使胰岛素的指针及意义。 5、指导病人自己注射胰岛素。 6、指导病人怎样预防及紧急处理低血糖。 主持人总结 通过本次护理业务查房，对全科护士对糖尿病的饮食护理，有了新的认识，也能更好的了解糖尿病高危人群进行健康教育是降低糖尿病发病率、减少糖尿病急、慢性并发症和致死率的重要措施，定期复诊。 急诊科护理业务查房 查房时间 2015.5.16 主持人 徐仕美 记录人 徐振伟 参加人员 患者基本情况 姓 名 李友方 年龄 63岁 性别 男 入院时间 2015.5.15 护理级别 二级 诊断 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病 患者自2月前无明显诱因出现乏力，偶有胸闷、心悸、气短、头晕等症，无发热、昏迷、晕厥，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰、咯血，曾到我院治疗，我院以“