脫肛病(直肠脱垂)中医临床路径.docVIP

脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为直肠脱垂的患者。 一、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为脱肛病（TCD编码：BWG060）。 西医诊断：第一诊断为直肠脱垂（ICD-10编码：K62.302）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准（即二型三度分类法）。 （2）西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等 适用对象：第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）（TCD编码：BWG060 ；ICD-10编码：K62.302） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤13天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 术前，入院第1-2天 年 月 日 手术日，入院第3-4天 年 月 日 术后第1日，入院第5-6天 主要诊疗工作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □上级医师查房并完成记录 □完成术前评估，确定手术方式 □向家属交代病情和手术事项 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术通知单 □麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 □了解术后排尿情况，必要时留置导尿 □医师查房及病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 重点医嘱 长期医嘱 □肛肠科护理常规 □分级护理 □普食 临时医嘱 □完善各项入院及术前检查 □根据已定术式开具术前医嘱 □术区备皮 □术前肠道准备 □对症处理 长期医嘱 □肛肠科术后护理常规 □分级护理 □半流食 □使用预防感染的抗生素 临时医嘱 □72小时控制排便 □指导术后饮食 □告知注意事项 □协助安全下床 □指导术后首次排尿 □必要时应用止痛药 长期医嘱 □分级护理 □半流食 □预防感染的抗生素 □辨证口服中药 临时医嘱 □对症处理 主要护理工作 □按入院流程做相关介绍 □进行入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 □完成各项术前准备工作 □交接病人，检查生命体征及用药情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡视 □观察患者肛门部有无脱出、渗血 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导，食用具有润肠通便作用的食物 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 责任 护士 签名 医生 签名  时间 年 月 日 术后第2日，入院第7-8日 年 月 日 术后第3-5日，入院8-9 年 月 日 术后第6-9日,入院10-13日 主要诊疗工作 □医师查房及病程记录 □评估疼痛程度 □术后换药，每日2次 □上级医师查房，观察肛门部有无肿物脱出及出血情况，评估疗效 □询问排便情况 □术后换药，每日2次 □确定患者可以出院 □完成出院记录 □向患者交代出院注意事项 □通知出院处 □开具出院诊断书 □开具出院带药 重点医嘱 长期医嘱 □分级护理 □半流食 □继续预防感染的抗生素 □辨证口服中药 □中药换药 临时医嘱 □对症处理 长期医嘱 □分级护理 □普食 □停用预防感染的抗生素 □辨证口服中药 □中药换药 临时医嘱 □复查血、尿、便常规 □对症处理 长期医嘱 □停止所有长期医嘱 临时医嘱 □开具出院医嘱 □出院带药 主要护理工作 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □指导患者 □交代出院后注意事项，进行出院健康宣教 □指导出院带药的用法 □协助办理出院手续 □送病人出院 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2