【2017年整理】抗菌药物临床应用监测方案.docVIP

表1－1 住院病人抗菌药物使用情况调查表 年 月 日 至 年 月 日 病历号：_________________ SUM A:SUM B 填 表 人： 填表日期： 1 基本 情况 性别： 男 女 年龄：____岁 入院时间 出院时间 2 诊 断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过敏史 青 头孢 β_酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 4 科别 内 外 妇 儿 骨 五官科 口腔 NICU ICU 其他 5 用药 目的 ?治疗 感染 有(诊断) 无 △预防 未用药 6 围手术期用药时间 手术名称