一、持东莞市文化广电新闻出版局核发的《同意立项通知书》，并用A4纸.docVIP

互联网上网服务营业场所申请登记表（附件一） 编码□□□□□□□□□□ 网吧名称 东莞市XXXX网吧 （企业名称预先核准通知书-网吧全称） 网吧代码 1929 网 吧 详细地址 东莞市东城区中山南路112号二、三楼 法定代表人 姓 名 陈XX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 13XXXXXXXXX 网吧电话 XXXXXXXX 网络情况 网络接入 提供商 ●中国电信 ○中国联通 ○中国铁通 ○其他 （请注明） 上网方式 ●光 纤 ○其 他 （请注明） 联系电话 线路情况 公网IP地址 59.39.12.56 - 59.39.12.60 带宽 2M 公网IP地址 125.93.62.12 - 125.93.62.16 带宽 8M 公网IP地址 218.16.X.X-218.16.X.X 带宽 5M 网吧规模 服务器数（台） 6 终端数（台） 200 营业面积 （㎡） 700 人员情况 姓 名 身份证号 联系电话 专/兼职 安全员 培训 负 责 人 黄 X X XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 13XXXXXXXXX