【2017年整理】狐疝首次病程记录.docVIP

X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄：8岁,农民。因“发现右腹股沟可复性包块3月”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“右腹股沟疝”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于3月前无明显诱因发现右腹股沟可复性包块，最初在长期站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟斜行突向外，以后，肿块逐渐增大并延伸进入阴囊。肿块突出时有下坠或轻度酸胀感。未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右腹股沟疝”收住院。入院症见：右腹股沟可复性包块，站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟斜行突向外，肿块可进入阴囊。肿块突出时有下坠或轻度酸胀感。患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2