【2017年整理】肝性脑病的治疗进展.docVIP

肝性脑病的治疗进展 首都医科大学附属北京天坛医院 杨昭徐 一、门诊肝性脑病处理简明流程 对一些疑似的病进行筛查，看看有没有肝功能的损害，有没有隐形的肝功能损害，比如有肝硬化的改变，有脾大，脾功能亢进，有没有精神神经方面显性的改变，如果两方面都有，符合肝性脑病的是显性的。如果没有只能做智能测试，或者做电生理的检查，来确定有没有轻微的肝性脑病，如果确定有轻微的肝性脑病，从 0-5 这5个阶段，应该来搜寻一下有没有诱因，实际上即明确了诊断，又提供了治疗的策略。如果发现诱因，要采取对策，一个要消除诱因，又要采取对策。如果没有发现诱因，那就是轻微的肝性脑病，进一步按各期进行处理。有诱因的按照显性的肝性脑病，按照 I 到 IV 来分别处理。如果没有的，在 III IV 期，应急诊可能要送到 ICU 监护，做一个慢性病的急性危重症来对待。如果没有这方面改变，或轻微的肝性脑病，主要用两个重要的药物（ 乳果糖和利福昔明 ），减轻症状，延缓复发，也可以考虑进一步用一些其他的药， 考虑用甲硝唑和锌剂 。 二、及早识别和去除肝性脑病发病诱因 对以下十个诱因我们要认真搜寻： ① 不适当的高蛋白饮食，了解病人饮食。不适合使用鸡蛋。 ② 上消化道出血，时间很长，血容量减少， ③ 低血容量和低氧血症， ④ 感染，肺部等， ⑤ 低钾碱中毒：呕吐、腹泻、大量利尿排钾、放腹水， ⑥ 低血糖，酒精中毒等， ⑦ 长期便秘，已发生肝性脑病。 ⑧ 氮质血症， ⑨ 药物：如损肝药物、镇静药、催眠药，没有过奖准字号的药物，有损害。 ⑩ 麻醉与手术。要早期识别诱因，来预防其他因素个别处理。 三、减少肠内氮源性毒物的生成与吸收 1. 调整饮食结构、肝性脑病适量蛋白质，改善肝代谢功能纠正营，养失衡和长期维护营养平衡 Ⅰ ～ Ⅱ 期患者不必禁食，应限制口服蛋白质在（＜ 20g/d ），不超过半个鸡蛋， 3 ～ 5 天。 Ⅲ ～ Ⅳ 期， 24 ～ 48 小时禁肠内补蛋白质，病情改善前静脉滴注葡萄糖、支链氨基酸补充热量。恢复期：蛋白摄入量为 0.8 ～ 1.0g /kg/d 。营养以植物蛋白为主，保证热能供应（30kcal/d）及维生素补充，高糖食品，维生素 A 、维生素 E 。 2 清洁肠道 （ 1 ）口服或鼻饲乳果糖、乳梨糖、 聚乙二醇 。 （ 2 ）重症的病人采取清洁灌肠，用生理盐水或稀醋酸溶液，保持弱酸的环节。 3. 乳果糖、乳梨糖 乳果糖 30 ～ 60g/d ，分 3 次口服。乳梨糖 30 ～ 40g/d ，3 次口服也可下鼻伺。目的是降低结肠 PH 值，使氨变为铵盐排出，抑制结肠内分解蛋白质的细菌，改变生长条件。抗内毒素作用，有利于消除便秘等。比较安全、不良反应少，个别人有腹胀的感觉，但可以耐受，可长期应用对轻微肝性脑病的病人是很好的治疗药和预防药。 4. 口服抗生素 控制肠道感染 （ 1 ）利福昔明代替青霉素，长期服用对肾脏有毒素，是口服后肠道吸收极少的广谱抗生素对需氧菌、厌氧菌、 G+菌或 G-菌有效，多中心随机双盲对照（新霉素、乳果糖）临床研究结论是：疗效好、安全、耐受性好、起效快、与其它药物相互作用少、细菌耐药少、性能价格比好值得推荐。 （ 2 ）甲硝唑 但副作用较大，有腹痛、腹胀现象，所以在应用中要关注其副作用。 5. 调节肠道微生态环境 益生菌是含有活菌或死菌（菌体及代谢成分）的生物制品，可以提供有益的环节。第二类益生元是一种不被宿主消化的食物成分，能选择性地被有益菌利用促其繁殖，增进宿主健康，如乳果糖等。发酵后利用其作为能源来繁殖，对人类有益，保持热酸环节，有力与吸收，第三类是叫做合生元含益生菌和益生元两种成分的微生态制品，在临床上可以使用，达到协调作用，也可使用。 根据随机对照临床研究表明，经益生菌、益生元或合生原制剂的治疗，肝性脑病患者粪便中非产尿素酶的乳酸菌菌量显著增加，血氨明显降低，轻微肝性脑病，智能测试恢复正常，认识功能增进，生命健康质量改善，这些都是非常好的办法，值得大家探讨和使用。 四、肝硬化患者肠道菌群失调 （一）特点 1. 结肠菌群中细菌的总数增多： G- 杆菌显著增多，如大肠杆菌、产气荚膜杆菌。 2. 正常结肠内占优势的厌氧菌数量显著减少：如双歧杆菌、真杆菌、拟杆菌。 3. 正常位于结肠内及小肠下段的某些菌种上移：如拟杆菌、铜绿假单孢菌、梭菌。 4. 回肠内原稀少的粪链球菌大量繁殖、上移。 （二）原因 1. 肝硬化门脉高压症导致胃肠道淤血及组织水肿，影响肠腔内环境。 2. 肠蠕动减慢延迟，微绒毛损害，降低肠道的清除能力，提供过路菌接触黏附黏膜的机会，导致细菌过度生长而发生肠道菌群失调。 3. 肠黏膜内的 pH 值下降，肠腔内的 pH 上升，使细菌生长受到影响。 4. 肠腔内胆盐的缺