【2017年整理】肺结核诊断和治疗指南.docx

肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会 　　 结核病严重影响人民健康 , 是我国重点防治疾 病之一 。对肺结核病及时 、 准确的诊断和彻底治愈 患者 ,不仅在于恢复患者健康 , 而且是消除传染源 、 控制结核病流行的最重要措施 。随着细菌学 、 影像 学、 免疫学等诊断技术的进展 ,短程化学疗法的广泛 应用和老年患者 、 耐药患者 、 合并糖尿病 、 免疫损害 等肺结核患者的增多 , 使肺结核的诊断和治疗日趋 复杂 ,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则 ,以 便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取 得共识 ,正确掌握诊断技术 , 合理使用化疗方案 , 提 高肺结核病的诊断和处理水平 。 一、 肺结核的临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能 , 应进一步做 痰和胸部 X 线检查 。应注意约有 20 %活动肺结核 患者也可以无症状或仅有轻微症状 。 呼吸困难等症状 。 21 发热 ( 常午后低热 ) , 可伴盗汗 、 乏力 、 食欲降 低、 体重减轻 、 月经失调 。 31 结核变态反应引起的过敏表现 : 结节性红 斑、 泡性结膜炎和结核风湿症 ( Poncet 病) 等 。 41 结核菌素 ( PPD2C 5TU) 皮肤试验 : 我国是结 核病高流行国家 ,儿童普种卡介苗 ,阳性对诊断结核 病意义不大 ,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核 分支杆菌 ( 简称结核菌 ) 感染或体内有活动性结核 病 。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态 , 发 病机率高 ,可做为临床诊断结核病的参考指征 。 51 患肺结核时 , 肺部体征常不明显 。肺部病变 较广泛时可有相应体征 , 有明显空洞或并发支气管 扩张时可闻及中小水泡音 。康尼峡缩小提示肺尖有 病变 。 二、 肺结核的影像诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据 , 但不是 所有的肺结核都可得到细菌学证实 。胸部 X 线检通信作者 : 张培元 ,北京胸科医院 ,100095查也常是重要的 。但是肺结核的胸部 X 线表现并 无特征性改变 ,需注意与其它肺部疾病鉴别 。 一般而言 , 肺结核胸部 X 线表现可有如下特 点: 底段 。11 多发生在肺上叶尖后段 、 肺下叶背段 、 后基 21 病变可局限也可多肺段侵犯 。 41 易合并空洞 。 51 可伴有支气管播散灶 。 21 早期发现肺内粟粒阴影 。 61 囊肿与实体肿块的鉴别 。 61 可伴胸腔积液 、 胸膜增厚与粘连 。 71 呈球形病灶时 ( 结核球) 直径多在 3 cm 以内 ,增殖 、 纤维和干酪性病变) ,也可伴有钙化 。11 咳嗽 、 咳痰三周或以上 , 可伴有咯血 、 胸痛 、1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.周围可有卫星病灶 ,内侧端可有引流支气管征 。 81 病变吸收慢 ( 一个月以内变化较小) 。 内的病变 。 浸润阴影的鉴别诊断 。 淋巴结结核与肿瘤 。 胸膜病变的检出 。 三、 肺结核的病原学诊断 当患者痰少时 ,可采用高渗盐水超声雾化导痰 。超声雾化导痰 、 下呼吸道采样 、 支气管冲洗液 、 支气 管肺泡灌洗液 (BALF) 、 肺及支气管活检标本 。痰标 本质量好坏 ,是否停抗结核药直接影响结核菌检出 阳性结果和培养分离率 。晨痰涂片阳性率比较高 ,集菌法阳性率高于直接涂片法 。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在 , 不能区分是结核菌还是非结核31X 线影像可呈多形态表现 ( 即同时呈现渗出 、胸部 CT 扫描对如下情况有补充性诊断价值 :11 发现胸内隐匿部位病变 , 包括气管 、 支气管 31 诊断有困难的肿块阴影 、 空洞 、 孤立结节和 41 了解肺门 、 纵隔淋巴结肿大情况 , 鉴别纵隔 51 少量胸腔积液 、 包裹积液 、 叶间积液和其它11 标本采集和结核菌的检测 : 标本来源 : 痰液 、涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法 。中华结核和呼吸杂志 2001 年 2 月第 24 卷第 2 期 　 Chin J Tuberc Respir Dis , February 2001 , Vol 24 , No. 271 分支杆菌 。由于我国非结核分支杆菌病发病较少 , 故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义 。 直接涂片方法简单 、 快速 , 但敏感性不高 , 应作 为常规检查方法 。涂片阴性不能排除肺结核 , 连续 检查 ≥ 次 ,可提高其检出率 。 3 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法 , 可直接获 得菌落 ,便于与非结核分支杆菌鉴别 ,是结核病诊断 金标准 。未进行抗结核治疗或停药 48