《青岛市遗体捐献申请登记表.docVIP

秘密 编号 青 岛 市 遗 体 捐 献 申 请 登 记 表 青岛市红十字会 填 表 说 明 一、填写本申请登记表一式两份，字迹工整； 二、在交给登记机构申请表时，请附三张二寸正面半身报名照； 三、主要职业：填写主要从事的工作：如车工、医师、教师、工程师、经理、书记、机关工作人员等； 四、户口所在地住址：应按户口簿登记的住址填写完整； 五、常住地地址：应按现在常住地地址填写完整； 六、捐献部分遗体的，请注明捐献脏器的名称：如心脏、肝脏、肾脏等； 七、遗体捐献不保留骨灰，捐献者的遗体使用后的安置严格按照有关规定由接受单位负责办理； 八、因搬家或其他原因需变更登记机构或接受单位的，应到原登记机构办理变更手续；所变更的接受单位须是经过省卫生行政部门审核批准并受省省红十字会委托； 九、要求撤销登记的，应携带《山东省遗体捐献荣誉证》、捐献卡到原登记机构办理撤销手续。 本登记机构地址： 电话： 邮政编码： 接受单位地址： 电话： 邮政编码： 申 请 表 我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学科学 事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡 献自己最后一份力量。 请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。 此致 敬礼 申请人签章： 年 月 日 申请人姓名： 性别 出生年月 籍贯 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位： 主要职业： 单位地址： 户籍所在地地址 市 区、市 街道、镇 路（街） 号(村) 楼（组） 单元 室 家庭电话： 邮政编码： 常住地地址 市 区、市 街道、镇 路（街） 号(村) 楼（组） 单元 室 家庭电话： 邮政编码： 健康状况：（如患有疾病，请注明疾病名称及确诊时间）