【2017年整理】附：《健康和疾病风险评估个体调查表(问卷)》.docVIP

附：《健康和疾病风险评估个体调查表（问卷）》健康与疾病风险评估个体调查问卷 进行问卷数据或回答以前期望您先仔细阅读“声明”声明：您所提供的健康资料属于您的个人隐私，其所涉及的内容只限于我公司对您的健康评估使用。收到后我们将予以封存并对您的资料负责。并向您做以下承诺：1） 若今后不再涉及您的健康资料，我们将请按您提供的地址完整归还；2） 在没有取得您本人的书面同意前，我们不会将您提供的健康资料全部或部分地予以复制、传递给他人、影印、泄露或散布给他人；3） 下列要求是个体比较完整的健康资料，不可能每项都具备，也不要求被调查人都做到，仅希望尽最大范围提供以前做过的，以使我们为您作的健康和疾病风险评估报告更有价值；4） 《健康和疾病风险评估报告》至今依旧为参考所用，不能作为您唯一的健康活动依据。5） 在回答每一部分数据时，先阅读一下每一部分说明。6） 我们所设计的调查报告会紧随生命科学技术在不断地完善和发展，会有不断的修正，希望接受调查的个体能使用最新版的调查问卷；我们并会在收到您填写的调查问卷后的20天内向你提供《健康和疾病风险评估报告》。第一部分、基础数据第二部分、传统体质调查第三部分、中医藏像调查第四部分、心理与人格评定第五部分、个体周围因素的调查第六部分、已患疾病的调查第七部分、疾病易感基因检测结果调查第八部分、常规体检结果的调查第九部分、特殊方法诊断的结果调查第十部分、个人特殊疑问的调查第一部分、基础数据姓名性别出生时间长期生活地区出生后5年内生活的地方青春期生活的地方目前身高：体重以及体重变化表：第二部分、传统体质调查中国传统医学中有一种体质辨证的方法，可将人群粗分为“木”“火”“土”“金”“水”五种不同的体质，但并不是某一个人就是完全一种体质，往往是偏向一种体质。某一种体质易患某一类疾病，因此有一定的参考意义，请选择下面的自我鉴定，可多选。性格偏向：外向、易激动、火气偏胜、热情外向、性子急、活泼好动、敏感敦厚、偏于内向、态度谦和、厚道很自重、坚韧、不亢不卑状、好安静高度内向、较抑郁、易产生很多想法处事偏向：勇敢、果断、思维敏捷、反应迅速办事利索、善于外交、不善内务反应稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤决定事情慢做事原则性强、内外诸事均能应酬善谋多虑、心中有数、时常不露声色生活习惯偏向：肢体轻松有力、喜欢活动、耐寒、怕热生活习惯属于适应性较强喜欢吃辣的东西、在霉雨潮湿季节比起他人更难受有比较明显的、不易改变的生活习惯喜欢吃热性的东西、肉食、甜品人格偏向：雄心勃勃、好胜心强、自我感觉极好易过敏、猜忌、易波动有人说你粘粘乎乎不爽气、有人说你处事脾气好、能忍耐自尊心强，爱面子经常兴奋不起来，有时易悲观如已患有以下疾病请选择：心、脑血管疾病肝胆系统疾病胃肠系统疾病支气管、肺部的疾病水肿、腰痛、腰酸体型及体质偏向：红光满面、体力充沛面色偏青、身长、肢细、或身小玲珑头较大、面色偏黄、个矮、敦实宽额、面色偏白、方脸、个中等、骨架大面色偏黑、瘦削、个中等第三部分、中医藏像调查中医望闻问切后的结果：(请将过去中医诊断的结果附上，寄给我们)第四部分、心理与人格评定如果您已经做过如下心理与人格评定，请评定结果提供给我们；如果没有做过，可寻找机会选择性的做一些测试。因为现代医学模式已经从单纯的生物学模式转向“社会-心理-生理”模式。心理健康对个体健康的十分重要。（如做过心理测试，也请附上您的检测结果）第五部分、个体周围因素的调查在下面的存在的内容中用“√”表示，也可用文字特殊注明表示。1、有无遗传性家族性的疾病（血友病 、白化病 、先天愚型 、结肠息肉 、糖尿病 、乳腺癌、色盲 、G-6-PD缺乏症、先天性无丙种球蛋白血症、遗传性肾病、抗维生素D佝偻病、肝糖原累积症、其他）有无患过地方性疾病（氟中毒，克山病，登革热，地方性甲状腺种，地方性斑疹伤寒，地方性微量元素缺乏症，森林脑炎等，其他）生活活环境中的有害因素存在情况水质（好、中、差）；空气清新状况（好、中、差）电离辐射（大量、中等、小量）；噪声环境（严重、中度、轻度）震动（有、无）工作或生活环境中的有害因素分析物理性（长时间手机通话，长时间光照，长时间噪音，长时间X等射线，其他）化学性（长期在油漆，汽油，或其他特殊气味的环境中；长期使用化学物质，诸如护肤品，染发剂，油彩等；其他）生物性（长期与动物接触；长期从事与细菌，病毒类的接触，其他 ）心理性（工作压力大，长期面临心理压力，其他因素 ）其他自认为对身体有害的长期接触的因素 （ ）家庭状况：有无家庭生活状况存在（家庭、单身、同居）家庭成员有无激烈的感情冲突状况（有、无）既往不幸生活事件次数：（0次，1次，2次，3次，3次以上）有无传染性接触史（乙肝、结核病、性病、非典等）自认