賀银成总结的病例分析模板.docVIP

贺银成总结的病例分析诊断公式 贺银成总结的病史采集及病例分析模板 一．现病史——10分 1． 根据主诉级相关鉴别询问——8分 （1） 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分 （2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分 （3） 伴随症状（其他23种症状）——2分 （4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 2． 诊疗经过——2分 （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况，疗效如何？——1分 二．既往史——3分 （1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答题注意事项： 1．答题时间紧张，合理分配时间： 2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排 3．字迹工整 4.诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2危险因素 中危 中危 极高危 ≥3个因素或糖尿病或靶器官损害 高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 极高危：并发症和3级 高危：2级+靶器官损害 3．心衰=左肺(循环)，右体（循环） 左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大 心功能分级（慢性心衰） 纽约分级：Ⅰ级：日常不受限Ⅱ级：活动轻度受限Ⅲ级：活动明显受限Ⅳ级：休息时出现症状 左心衰+右心衰=全心衰 4．心律失常 （1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等 （2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行P波，心律160-250次） （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG（连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波） （4）其他：见第三站心电图学部分 5．心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到 （3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin Flint杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征） 瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质 二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样 二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样 主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样 主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样 6．??休克??体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉 （1）失血性休克=休克体征+出血 （2）心源性休克=休克体征+左心衰 ▲?心血管系统检查 1．心电图、动态心电图 2．超声心动图 3．胸部X线 4．眼底检查（高血压）、放射性核素 5．心肌酶谱 6．血气分析 7．血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能 8．心导管 9．冠脉造影 10．心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB） ▲心血管系统疾病治疗原则 1．一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动）、监测、护理 2．高血压： （1）利尿剂、、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素受体阻滞剂 （2）抑制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病 3．冠心病： 对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ预防溶栓或介入治疗控制休克、纠正心衰抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素 4．房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰 5．心衰：利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农）、心脏起搏器 6．瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等 泌尿系统疾病诊断公式 1．肾小球疾病：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时+C3下降+血尿、蛋白尿+高血压（比较：肝水肿，心源性水肿和肾源性水肿的差异） 2．尿路感染 （1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型 （2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+