药品不良反应报告实用表.docVIP

最 新 药 品 不 良 反 应 报 告 表 初次报告 □ 追踪报告 □ 编码： 报告种类： 新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类型： 医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其余□ 患者姓名： 性别： 男□女□ 出诞辰期： 年 月 日 体重（ kg）： 联系方式： 或年龄： 民族： 原患疾病： 病历号 / 门诊号： 既往药品不良反应 / 事件： 有□ 无□ 不详□ 家族药品不良反应 / 事件： 有□ 无□ 不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 喝酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其余□ 药 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 用药起止时间 用药原由 同意文号 （含剂型） 品 月 日 怀 月 日 疑 月 日 药 月 日 品 月 日 月 日 月 日 并 月 日 用 月 日 药 月 日 品 月 日 月 日 不良反应 / 事件名称： 不良反应 / 事件发生时间： 年 月 日 不良反应 / 事件过程描述（包含症状、生命体征、临床检验等）及办理状况（可附页） ： 患者因 病来我院（门诊、住院）治疗， 年 月 日 时遵医嘱恩赐 （ g □、 mg□、ug□、 ml□或 IU□）加 溶媒 ml （静滴□、肌注□、口服□或外用□） ， 日 次，约 （天、小时、分钟）输入 ml 后 ，出 现 等 症 状 ， 查 体 ， 诊断为药物不良反应，遵医嘱恩赐 等治疗，约 （天、小时、分钟）后，症状（逐渐有所好转□、无显然好转□或进一步加重□） 。此后（未再连续使用 该药□、连续使用该药□） 。 不良反应 / 事件的结果： 康复□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应 / 事件能否消逝或减少 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后能否再次出现相同反应 / 事件 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不显然□ 病程延长□ 病情加重□ 以致后遗症□ 以致死亡□ 关系性议论 报告人议论： 一定□ 很可能□ 可能□ 可能没关□ 待议论□ 没法议论□ 署名： 报告单位议论： 一定□ 很可能□ 可能□ 可能没关□ 待议论□ 没法议论□ 署名： 联系电话： 职业： 医生□ 药师□ 护士□ 其余□ 报告人信息 电子邮箱： 科室： 署名： 报告单位信息 单位名称 ： 联系人： 电话： 报告日期： 年 月 日 生产企业请 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文件报导□ 上市后研究□ 其余□ 填写信息本源 备 注