药品不良反应报告表填写示例及填写说明.docxVIP

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 初次报告□ 追踪报告□ 编码： 报告种类： 新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类型： 医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其余□ 患者姓名： 性别：男□女□ 出诞辰期： 年 月 日 民族： 体重（ kg）： 联系方式： 或年龄： 原患疾病： 医院名称： 既往药品不良反应 / 事件：有□ 无 病历号 / 门诊号： 家族药品不良反应 / 事件：有□ 无 相关重要信息： 吸烟史□ 喝酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其余□ 药 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 用药起止时间 同意文号 （含剂型） 品 （次剂量、门路、日次数） 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应 / 事件名称： 不良反应 / 事件发生时间： 年 月 日 不良反应 / 事件过程描述（包含症状、体征、临床检验等）及办理状况（可附页） ： 不良反应 / 事件的结果：康复□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应 / 事件能否消逝或减少？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后能否再次出现相同反应 / 事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不显然□ 病程延长□ 病情加重□ 以致后遗症□ 以致死亡□ 关系性议论 报告人议论： 必定□ 很可能□ 可能□ 可能没关□ 待议论□ 没法议论□ 署名： 报告单位议论： 必定□ 很可能□ 可能□ 可能没关□ 待议论□ 没法议论□ 署名： 联系电话： 职业：医生□ 药师□ 护士□ 其余□ 报告人信息 电子邮箱： 署名： 报告单位信息 单位名称： 联系人： 电话： 报告日期： 年 生产企业请 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文件报导□ 上市后研究□ 其余□ 填写信息本源 备 注 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表示例 初次报告□ 追踪报告□ 编码： 报告种类：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类型：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其余□ 患者姓名：××× 性别：男□女□ 出诞辰期： 年 月 日 民族：×× 体重（ kg）：×× 联系方式：×××××× 或年龄： ×× 原患疾病：指患者此次住院或就 诊的主要疾病（假若有多种慢性 医院名称：三亚市中医院 既往药品不良反应 / 事件：有□需供给药品通用名称及详细反应 无□ 不详□ 病历号 / 门诊号：××××（务必 疾病可以增补在相关重要信息或 家族药品不良反应 / 事件：有□需供给药品通用名称及详细反应 填写） 无□ 不详□ 是备注里面），不可以写字母缩写。 相关重要信息： 吸烟史□ 喝酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□此处是供给有否食品等过敏史 其余□ 药 商品 通用名称 生产厂 用法用量 用药起止时 同意文号 生产批号 （次剂量、门路、 用药原由 品 名称 （含剂型） 家 间 日次数） 此 处填 写 药 品 的 通用名称。注射剂 怀 国药准字 包 含注 射 液 和 粉 疑 针剂，请认真选择 药 正确剂型 品 并 同上 用 药 品  包含每次用药剂 填写使用该药品的原由，应详 指 使 用 药 品 本 次 使 用 药 量、给药门路、 细填写。比方：患者高血压病 的 同 一 剂 量 物 的 生 产 批 每日给药次数， 史，此次因肺部感染而注射氨 号 比方，5mg，口服， 的 开 始 时 间 苄青霉素惹起不良反应，用药 每日 2 次。 和停止时间 原由栏应填写肺部感染 不良反应 / 事件发生时间：× 年 × 月× 日（应填写发生不良反应 / 事件 不良反应 / 事件名称：应填写不良反应中最主要、最显然的症状。 的确切时间） 不良反应 / 事件过程描述（包含症状、体征、临床检验等）及办理状况（可附页） ： 一般格式为：患者因×××疾病于×××月×××日（必需时应详细到×××时分）以×××门路恩赐×××药品，×××剂量，用药×× ×时间出现×××反应（反应描述须明确、详细） ，×××时间后恩赐能否停药及×××办理（包含以×××门路恩赐×××药品及×××剂 量，和其余办理措施） ，办理后×××时间患者转归状况。 不良反应 / 事件的结果：康复□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间：× 年 × 月 × 日 停药或减量后，反应 / 事件能否消逝或减少？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后能否再次出现相同反应/ 事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不显然□ 病程延长□ 病情加重□ 以致后遗症□ 以致死亡□ 关系性议论 报告人议论： 必定□ 很可能□ 可能□ 可能没关□