肿瘤与静脉血栓栓塞症的研究进展.doc

肿瘤与静脉血栓栓塞症的研究进展 1总论 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）。20%的VTE发生于肿瘤患者[ ]。同时VTE也是第二大导致肿瘤患者死亡的原因。据流行病学调查表明VTE成为肿瘤患者术后死亡的常见原因[ ]。严重影响着肿瘤患者的生存质量。 众所周知，VTE是恶性肿瘤患者最常见的并发症。早在140多年前人们已经认识到恶性肿瘤与临床或亚临床血栓栓塞性疾病之间的密切关系，1865 年Trousseau首次报道观察到一例疑诊为恶性肿瘤、有胃肠道症状的患者伴有游走性血栓性静脉炎。该患者在6个月后确诊为胃癌。Billroth在1878年发现肿瘤细胞存在于肿瘤病人的静脉血栓中，并认为静脉血栓栓子可以协助肿瘤细胞扩散，同时也提出了癌变可以引起肿瘤患者凝血功能紊乱的观点。许多患者在肿瘤确诊时发生VTE。但是部分肿瘤患者人群中，VTE可以是首发症状。因此，确诊原发性VTE意味着有发生恶性肿瘤的危险。Trousseau的这一观察结果被后来的许多研究得以证实，因此也称为Trousseau 综合征。目前大多数学者将恶性肿瘤并发静脉血栓形成称之为Trousseau 综合征。 在进行治疗的肿瘤患者人群中血栓事件的发生会带来很严重的后果。这些严重的后果包括：出血风险的增加，推迟化疗的时间，药物之间的相互反应，再次血栓形成的发生率升高，患者生活质量的下降以及住院医疗费用的增加[ — ]。 这篇综述意在叙述VTE在肿瘤患者中的发病机制及危险因素。同时也讨论肿瘤患者合并VTE的诊断思路，预防VTE的措施及出现VTE后的治疗方法。 2流行病学 VTE在肿瘤患者人群中的发病率是普通人群的7倍[ ]，约9%的肿瘤患者死亡与VTE相关。尽管人们都知道恶性肿瘤增加了VTE发生的风险，但是风险的大小于肿瘤的类型，肿瘤发展的阶段以及治疗方式息息相关。 不同部位，不同病理类型，不同分期的肿瘤，发生VTE的风险也所不同。VTE常发生于肺癌、胃肠道肿瘤、生殖泌尿道肿瘤[ ]。其中肺癌患者的VTE的发病率为4%-10%[ ]。其中接近3%的肺癌患者可在两年内发生VTE，在非小细胞肺癌患者中VTE的发病率可达13.6%[ — ] 。不同病理类型及分期的肺癌，VTE的发病率不同，腺癌患者VTE的发病率是鳞癌的3倍[ ]。存在远处转移肺癌患者发生VTE的概率是未发生转移患者的4-6倍[ ]。 VTE可以是肿瘤患者的首发临床表现。在2008年一项临床研究中表明， 17 475名急性VTE患者中, 2852 (16%) 名患者在VTE发生之前或者在入院后有确诊恶性肿瘤。在剩下的病人中 ，178 (1.2%) 被发现存在隐匿性的肿瘤[ ]。因此，我们临床医生必须意识到原发性VTE患者有存在隐匿性肿瘤的高度可能性，这类患者应进行相关的恶性肿瘤筛选检验和检查。 VTE对肿瘤患者的预后也有影响。通常来说，合并VTE的肿瘤要更加凶险，预后会更差[ ]。无论在小细胞肺癌患者人群中还是非小细胞肺癌患者人群中，合并有VTE的患者的两年生存率比未合并VTE的肿瘤患者低。 3 血栓形成的危险因素 肿瘤患者发生VTE的风险可以简单分为可以分为患者相关危险因素、肿瘤相关危险因素和治疗相关危险因素。 3.1患者相关性危险因素 3.2肿瘤相关危险因素 肿瘤的类型以及肿瘤的分期同样影响着VTE的发生率。 Khorana等对1995年到2003年间美国133所医疗中心的1015598例肿瘤患者资料进行回顾性研究分析，其中共有34357例（占总人数的3.4%）的患者并发DVT，11515例(占总人数的1.1%)发生PTE。发生DVT几率较高的肿瘤依次为胰腺癌(8.1%)、肾癌(5.6%)、卵巢癌 (5.6%)、肺癌(5.1%)和胃癌(4.9%)。在血液系统肿瘤中，发生DVT几率较高的病种依次为骨髓瘤（5%）、非霍奇金淋巴瘤（4.8%）和霍奇金病（4.6%）。接受化疗的患者DVT发生率为3.9%～5.7%。在肿瘤相关的VTE中，肺癌可以占21%[ ]。在一个回顾性队列研究中，493名非小细胞肺癌患者中，13.6%存在DVT[ ]。 组织学类型可以作为VTE发生的独立的危险因素。在上述研究中，发生深静脉血栓的非小细胞肺癌患者中，60%的病理类型是腺癌，鳞癌占25%[错误！未定义书签。]。在对91933例肺癌患者的研究中，肺腺癌患者VTE两年累计发生率为5%，肺鳞癌患者为2.6%，大细胞肺癌患者为3.2%。腺癌和鳞癌之间的差距有统计学意义（HR=1.9;CI:1.7-2.1）。这同之前所做研究结果大致相同。腺癌大量分泌粘蛋白可能是VTE发生高风险的原因，其具体机制会在后文中提到。 3.3治疗相关危险因素 手术、化疗及深静脉置管是肿瘤患者发生血栓事件的危险因素。放