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结核性脑膜炎 tuberculosis meningitis 李温琼 2016年2月 内容提要 一、结核性脑膜炎的概念与发病机制 二、结核脑膜炎疾病的分期 三、结核性脑膜炎的临床表现、诊断依据。 四、结核性脑膜炎的药物治疗。 五、结核性脑膜炎的护理。 六、结核性脑膜炎的并发症和后遗症。 七、结核性脑膜炎的预后和预防。 八、结核性脑膜炎的随访观察。 一、结核性脑膜炎的概念与发病机制 （一）概念 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis. TBM）是一种由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。 （1）在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。 （2）最严重的一型，常在结核感染后1年内发生。尤其在初染结核3-6个月最易发生结脑，60%见于3岁婴幼儿。 一、结核性脑膜炎的概念与发病机制 近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。 抗痨药物问世以前死亡率100%，自然病程一个月。 自普及卡介苗接种和应用抗痨药物以来，本病发病率明显降低，预后亦有所改善。 若不及时诊断和治疗不当，死亡率和后遗症发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。 一、结核性脑膜炎的概念与发病机制 （二）发病机制 1.血行播散结果，常为全身粟粒性结核的一部分。 2.脑实质或脑膜的结核病灶破溃，TB菌→蛛网膜下腔造成。 3.脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。 二、结核性脑膜炎的分期 据英国医学研究委员会的分类方法，结脑可分为以下3 期： 1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损； 2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损( 如脑神经麻痹) 、运动功能异常； 3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损( 如瘫痪或全身麻痹) 三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据 （一）临床表现 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为： 1、结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。 2、脑膜刺激症状和颅内压增高： （1）早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高通常持续1~2周。 三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据 （一）临床表现 （2）晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。 3、脑实质损害： 如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。 三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据 （一）临床表现 4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。 5、老年人TBM的特点：头疼、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。 三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据 (二)诊断依据 1、患者有其他部位结核病史，如肺结核病史。 2、多数急性或亚急性起病。 3、主要表现: 发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性，病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等。 4、外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤 结核菌素试验阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性结核感染证据。 三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据 (二)诊断依据 5、CSF压力增高可达400mmH2O或以上，外 观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，常为50-500×10∧6/L；蛋白增高，通常为1～2g/L，糖及氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。 6、头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化，也可 发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等。 四、结核性脑膜炎的药物治疗与对