《九龙坡区GSP资料模版.docVIP

药品经营质量管理规范 认证申请书 万鑫药房九龙坡区西彭富云药店 2011年2月26日 第2页 申请书目录 1.认证申请书； 2.企业负责人和质量管理人员情况表； 3.企业验收养护人员情况表； 4.企业设备设施情况表； 5、企业所属单位情况表； 6.真实性承诺书； 7.未经营假劣药品情况说明； 第3页 附件 　　　受理编号: 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位: 万鑫药房九龙坡区西彭富云药店 填报日期: 2011年2月26日 受理日期: 年 月 日 第4页 企业名称 万鑫药房九龙坡区西彭富云药店 地 址 经营方式 零售（连锁） 经营范围 化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材、中药饮片 经济性质 个体 开办 时间 2010-01-01 职工 人数 2 上年销售额 (万元) 潘红 职务 企业负责人 执业药师或技术职称 药师 企业质量 负责人 潘红 职务 质量负责人 执业药师或技术职称 药师 质量管理部门负责人 ---- 职务 ----- 执业药师或技术职称 ----- 联系人 潘红 传真 企 业 基 本 情 况 该店于2010年1月开办，现有从业人员2人，其中质量负责人为药师，具有多年从事药房质量管理的经验，营业员1名。 人员均有上岗证和健康证，并建立了健康培训档案。 药房位于九龙坡区西彭镇铝城北路3号6幢1-39号，营业面积65平方米，有空调1台，有温湿度计等调温调控设备。 药房建立有完整的药品质量控制体系和质量管理制度，药品分类陈放，严格按照药品零售企业GSP认证的要求进行药品质量的管理和控制。 市 场 监管科 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品问题 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人: 年 月 日 审批: 年 月 日 经办人: 年 月 日 检查时间 检查组人员 检查结果 自: 年 月 日 至: 月 日 组长: 组员: 认证机构审核意见 整改情况 复查人员及时间: 年 月 日 市场科意见 市场科负责人: 年 月 日 综合科意见 综合科负责人: 年 月 日 局长审核意见 审批: 年 月 日 公示情况 公示时间 公示方式 公示结果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 审批意见 审批: 年 月 日(公章) 第7页 企业负责人和质量管理人员情况表 填报单位：万鑫药房九龙坡区西彭富云药店 填报时间: 2011年2月26日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 潘红 负责人 中专 社区医学 否 药师 2 程理文 营业员 中专 社区医学 否 中药师 注:1.填报表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证明)的复印件附后; 2.表中企业质量负责人在备注栏中注明. 第8页 企业验收养护人员情况表 填报单位：万鑫药房九龙坡区西彭富云药店 填报时间: 2011年2月26日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 潘红 负责人 中专 社区医学 否 药师 注:填报表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证明)的复印件附后; 第9页 企业经营设施、设备情况表 填报单位：万鑫药房九龙坡区西彭富云药店 填报时间: 201