寰枢椎脱位的影像学表现.docVIP

绪论 一、寰椎的解剖和生物力学 寰椎，作为人体的第一颈椎，是一个环形的结构，它上端通过寰枕关节与枕骨髁相连，下端通过寰枢关节与枢椎相连。后方是环形或带退化棘突的后弓，大概有5％的人群寰椎后弓是不完整的[1]，因此手术前应通过详细的影像学检查来识别这种情况，以避免手术时的不慎损伤硬脊膜。12％～19％的人群寰椎有椎动脉沟环[2-4]，它是覆盖在椎动脉沟上方的一个骨性结构，会给人造成寰椎后弓很宽的假象，从而增加椎动脉损伤的几率。侧块是一个楔形的结构，位于寰椎的前内侧，与上方的枕骨髁构成寰枕关节，与下方的枢椎构成寰枢关节。横突孔位于侧块的两侧，中间有椎动脉通过。寰椎的前弓位于齿状突前侧并与齿状突构成寰齿关节。在寰椎层面，椎管的失状径平均大约为3cm[5]。 寰枢关节的韧带主要有寰枢前膜、寰枢后膜和寰椎十字韧带。寰枢前膜起自寰椎前弓前面和下缘，止于枢椎体前面，膜的中部因前纵韧带移行而增厚。寰枢后膜连接寰椎前弓的下缘与枢椎椎弓上缘之间。寰椎十字韧带分横部和直部两部分。横部即寰椎横韧带，连接寰椎左、右侧块的内侧缘及寰椎前弓后面的小结，与枢椎齿状突后面的关节面相关节。自横韧带中部向上、下方各发出一条纵行纤维束，上纵束附着于枕骨大孔前缘，位于齿状突尖韧带之后，下纵束附着于枢椎椎体后面的中部，起加强横韧带坚固性的作用。寰椎十字韧带主要作用是使齿状突局限于寰椎前弓后面的关节切迹内，与齿状突后关节面之间构成不大的关节腔，防止齿状突向后朝脊髓方向移动。翼状韧带起于齿突的上外侧面，左右各一，斜向外上方，止于两侧枕骨髁的内面。有限制头及寰椎在枢椎上过度前屈和旋转及防止侧方半脱位的作用。一侧翼状韧带被切断后，向两侧的轴向旋转都明显增加，说明只有两侧翼状韧带均保持完整，才能限制轴向旋转，否则仍可发生寰枢关节潜在性旋转不稳。齿状突尖韧带位于寰椎横韧带的深面，连接齿状突尖于枕骨大孔前正中缘，头后仰时紧张，前屈时松弛。 寰椎上关节面向尾侧倾斜，方向为由外侧指向内侧，倾斜角约129.4°，而下关节面向头侧倾斜，方向也是由外侧指向内侧，倾斜角130～135.8°[5,6]。寰枕关节的椭圆形关节结构使得它能投提供较其他节段更大范围的屈伸运动，然而轴向旋转和侧弯运动范围却非常小。寰枢关节之间两面凸起的关节面使得其寰椎能够围绕着齿状突有较大范围的旋转运动，所以寰枢关节是整个脊柱中旋转范围最大的运动节段，轴向旋转ROM值达到80°左右，颈椎一半的旋转运动是发生在寰枢关节，在融合寰枢关节时必须考虑到这一点。寰枕关节和寰枢关节的侧屈运动范围都小于下颈椎运动节段，单侧的平均运动范围只有8°。 二、寰枢椎脱位的临床表现 寰枢椎复合体是脊柱运动最灵活的功能单位，不但容易发生机械性损伤，也是先天性畸形、肿瘤、结核及类风湿等疾病的好发部位。这些因素均可破坏寰枢椎骨性结构与韧带结构的完整性，导致寰枢关节不稳定或脱位。 寰枢椎不稳定或脱位时，由于延髓的前方有齿状突、后方有向前脱位的寰椎后弓和枕骨大孔后缘的压迫，当颈椎活动和颈部遭受轻微外伤时，可使原有上颈段脊髓或脑神经损害的临床表现或体征加重，出现相应的临床表现。症状：（1）枕部及颈部疼痛；（2）斜颈及颈部运动受限；（3）上位脊髓损害的表现，如全身肌肉紧张，手握物不稳或无力，行走无力，大小便无力，四肢肌肉萎缩，严重者可出现全身瘫痪，甚至危及生命；（4）眩晕、耳鸣、视物模糊、胸闷、心悸和血压升高等。体征：（1）斜颈或短颈畸形，C2棘突隆起；（2）颈肌紧张，枕颈或乳突下区域疼痛；（3）头颈活动受限，旋转活动障碍为主；（4）可有单侧或双侧肢体无汗或皮温改变等自主神经损害体征；（5）可有节段性分离性感觉障碍，肌力降低和萎缩等脊髓空洞体征；（6）可有四肢肌张力增高，肌力降低，肌萎缩，病理征阳性等高危脊髓损伤体征。 三、寰枢椎脱位的影像学表现 寰枢椎脱位X线检查的主要指标包括寰齿前间隙（ADI）、寰枢椎管储备间隙（SAC）和寰枢椎不稳定指数（II）。ADI是枢椎齿突结构完整的寰枢椎脱位的评价指标，一般认为X线片上ADI成人大于3mm，儿童大于4mm时说明有寰枢椎向前脱位或半脱位，如大于5mm则可诊断横韧带部分断裂，5-10mm有横韧带断裂或部分辅助韧带断裂，10-12mm则表明全部韧带断裂。SAC指颈椎侧位片测量枢椎齿状突之后缘与寰椎后弓前缘的距离，是用于枢椎齿突结构完整或不完整两种病理状态的寰枢椎脱位测量指标，Greenberg等人为在成人SAC为14mm以下时，发生脊髓受压症状，15-17mm者有脊髓受压可能，18mm以上者不产生脊髓受压症状。Steel等将寰椎矢状位X线片时的寰椎椎管的内径分成三等分，齿状突和脊髓各占1/3，余1/3为脊髓安全的储备间隙。Abe于1976年首先提出不稳定指数的概念，它实际是SAC伸屈的变化率，是判断寰枢椎不稳定的较准确