谵妄的识别和处理2分析.ppt

谵妄的识别和处理 * 谵妄(delirium) 定义 危险因素 临床表现 识别 处理 * 定义 一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现明显 错觉或幻觉等知觉障碍 言语不连贯 精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的 短暂而片断的妄想 * 危险因素 高发生率和低识别率（10-80%；17%） ICU精神障碍 在住院的老年患者中谵妄是最常见的障碍，在25％的患者中是即将死亡的标记”（Folstein et al 991 p169） 住院时间更长; 未来的认知功能的下降；应用更多的医疗资源；术后合并症多 * 发生率 人群 发生率（%） 住院的躯体疾病患者 10-30 住院的老年患者 10-40 肿瘤患者 25 AIDS患者 30-40 术后患者 10-51 临终患者 >80 共患大脑结构性疾病患者 >81 * 高风险人群 老年（通常有痴呆和躯体共病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足 * 临床特点 前驱症状 坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍 * 临床特点 弥散的认知损害 定向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定向障碍-常见 注意缺陷：涣散、转移困难 记忆损害：即刻、短时记忆受损明显 视空间障碍：画钟表测试 * 临床特点 错觉或幻觉 思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、联想松弛 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快 睡眠—觉醒周期紊乱 精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性 * 临床特点 体格检查：无特异性的体征 脑电图： 生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢 低电压快波（β波）出现在震颤谵妄 与正常的脑电比较：可以均在α波频率范围内，但频率下降如从13Hz降到9Hz * 病程特点 突然/急性起病 波动性 几天-2月，典型10-12天， 不超过6 个月 * 诊断 金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV) EEG是最有价值的实验室诊断 * 病因识别 常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者 56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因 * 基本的实验室检查——每个谵妄患者均应考虑 血生化（电解质、糖、钙、铝、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平 ） 全血细胞计数 血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素 A） 病因识别 * 血气和血氧饱和度测试 尿培养 尿药物检测 心电图 胸部放射线 * 其他实验室检查——根据临床情况选择 脑电图 腰椎穿刺 CT 或MRI 其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平） 抗核抗体试验、HIV病毒检测 病因识别 * 可能的病因识别 I WATCH DEATH Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静—催眠药 Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰 * 可能的病因识别 Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤 CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎 Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭 Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、VitB1 * 可能的病因识别 Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 Acute vascular ：高血压脑病、中风、心律不齐、休克 Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂 Heavy metals ：铅、锰、汞 * 处理 对因治疗 对症处理 * 处理－对因治疗 纠正病因 监测生命体征、液体的出入和氧气供应 停用不必要的药物 避免同时加入多种药物 * 处理－对症处理 非药物措施 鼓励家人在场 提供熟悉的线索（如钟表、日历） 提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯） 将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等） 工作人员的持续性最大化 * 处理－对症处理 减少过分的环境刺激 反复帮助患