含莫西沙星改良序贯疗法作为二线治疗根除Hp的可行性分析.docVIP

含莫西沙星改良序贯疗法作为二线治疗根除Hp的可行性分析 　　摘 要：文章主要介绍了含莫西沙星改良序贯疗法是一种有效、安全、患者依从性好的二线治疗方案。 　　关键词：幽门螺杆菌；含莫西沙星；改良序贯疗法；二线治疗；三联根除治疗 　　中图分类号：D920 文献标识码：A 文章编号：1674-1723（2013）01-0158-02 　　1983年Robin Warren和Barry Marshall发现并报道幽门螺杆菌（Helicobacter pylori 简称Hp），其感染是慢性胃炎、消化性溃疡的主要病因，并与MALT淋巴瘤及胃癌的发生密切相关。另外，Hp感染在心脑血管疾病、免疫疾病、营养代谢性疾病和皮肤病等的发病中也起一定的作用。1994年国际癌症研究中心把Hp列为胃癌的I类致病因素。Hp在全球自然人群的感染率超过50%。我国由中华医学会消化病分会Hp学组所做的一个涉及全国20个省市、40个多中心的大规模Hp感染流行病学调查显示：我国Hp感染率为40%～90%，平均为59%；我国现症感染率为42%～64%，平均为55%；儿童Hp感染率以平均每年0.5%～1%的速度递增。鉴于Hp与多系统疾病的相关性及高感染率，其治疗一直是Hp研究领域的重点和热点。 　　近20年以来，人们一直在寻求一种高效经济的治疗Hp方案。目前认为一个理想的治疗方案是：①根除率≥90%；②症状消失快；③患者依从性好；④不产生耐药性；⑤疗程短，治疗简便；⑥价格便宜。那么，对于一线治疗失败的患者应选择什么样的治疗方案，目前国内外仍无统一标准。国际标准四联疗法为PPI+铋剂+四环素+甲硝唑，这个方案是欧洲Maastricht-Ⅱ共识意见中推荐的首选二线治疗方案。我国2007 年庐山共识建议：PPI+铋剂+四环素+甲硝唑四联7日疗法作为补救治疗首选。但Maastricht-Ⅲ及我国2007年庐山共识同时把含铋剂四联疗法作为一线治疗方案，这造成临床医师对二线治疗方案选择的困惑。 　　10天序贯疗法是意大利De Francesco医生等提出的根除Hp新方案：在前5天应用质子泵抑制剂（PPI）常规剂量+阿莫西林，2次/日，后5天应用质子泵抑制剂（PPI）常规剂量+克拉霉素+替硝唑，2次/日。最早报道序贯疗法疗效的是意大利Zullo等在2000年发表的一项研究结果，文中报告Hp根除率为98%，副作用发生率低于6%。一项国内外文献荟萃分析纳入了10项随机对照研究，结果显示10天序贯疗法明显优于7天或10天标准三联疗法，总的Hp根除率分别为93.5%、75.9%和79.4%。对克拉霉素耐药的患者，10天序贯疗法Hp根除率也高于标准三联疗法（75.9%Vs32.7%）。 　　我们将含莫西沙星改良序贯疗法作为二线治疗根除Hp应用于临床是可行的。 　　1.Hp对抗生素产生耐药性是导致根除失败的主要原因，其中对克拉霉素和甲硝唑的耐药最为常见。目前研究表明：Hp对克拉霉素耐药率为0%-25%，对甲硝唑的耐药率在发展中国家为50%-80%，对四环素的耐药率为0%-5%，对阿莫西林的耐药率为0%-1%。另外，宿主因素及患者依从性等多种因素造成根除Hp的标准三联疗法已达不到理想的Hp根除率（≥80%），因此，临床需要一种高效、安全、经济、患者依从性好的二线补救根除方案。 　　2.二线治疗中的传统四联疗法由于Hp对甲硝唑的耐药率较高，四环素来源问题，以及该方案不良反应大，患者依从性差等，导致该方案Hp根除率下降，临床应用越来越少。 　　3.目前研究表明序贯疗法明显优于7天或10天标准三联疗法，而且，对克拉霉素耐药的患者，序贯疗法Hp根除率也高于标准三联疗法。因此，对治疗无效的患者可以采用序贯治疗。但经典序贯疗法中的甲硝唑及克拉霉素在我国耐药率高，故要采用改良序贯疗法。 　　4.目前用于Hp感染治疗的喹诺酮类药物主要是左氧氟沙星和莫西沙星，国内外对左氧氟沙星研究报道较多。左氧氟沙星是氧氟沙星左旋体，通过抑制细菌DNA旋转酶活性，阻止细菌合成和复制而导致细菌死亡，其抗菌谱广，抗菌活性是克拉霉素的两倍。Hp对喹诺酮类药物有很好的敏感性，且耐药率低。因此，对治疗失败的患者可以应用莫西沙星替代克拉霉素，甲硝唑加大剂量（我国2007年庐山共识修改说明提到甲硝唑0.4g，Tid可克服其耐药）的改良方案作为补救治疗。 　　有了上述可行性分析，我们将选择消化科门诊确诊Hp感染并接受标准三联根除治疗的患者为实验者，按照入选标准选取标准三联治疗失败的患者若干，随机分2组，实验组给予前5天埃索美拉唑20mg Bid+阿莫西林1.0g Bid，后5天埃索美拉唑20mg Bid+莫西沙星400mg Qd+甲硝唑0.4g Tid的序贯疗法；对照组给予埃索美拉唑20mg Bid+枸橼酸铋钾220