肉用牛肥育経営安定特別対策事業に係る.docVIP

（別添様式） 平成　　年　　月　　日 肉用牛肥育経営安定特別対策事業における肥育牛補てん金交付契約申込について 社団法人群馬県畜産協会 　会　長　　奥木　功男　様 郵便番号 住　　所 氏名?名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　平成　　年　　月　　日付けで照会のあった「肉用牛肥育経営安定特別対策事業における肥育牛補てん金交付契約について」は、記載の事項を承諾の上、肥育牛補てん金交付契約を希望し、申込みをします。 　併せて、肥育牛補てん金交付契約申込書等を提出します。  個　人 法　人 平成　　年　　月　　日 肥育牛補てん金交付契約申込書 社団法人群馬県畜産協会 会　長　　奥木　功男　様 （申込者） 　　　　 住　　所　　　　　　　　　　 　　　　 氏名又は名称 　　 　 　　　 　 印 （代理人） 　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　 　　　　氏　　名 　　 　　　　 　　　　 印 貴会の業務方法書を了知し、これに基づき肥育牛補てん金交付契約を締結いたしたく、下記のとおり必要書類を添えて申し込みます。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記 １　申込者及び代理人の連絡先 連絡先住所等 申込者 〒 住所 TEL　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　 代理人 〒 住所 TEL　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　 ２　肉用牛肥育経営安定対策事業契約者番号（過去に契約者番号を取得している者のみ） 契約者コード 契約生産者名 ３　牛の個体識別のための情報の管理及び伝達に関する特別措置法に基づく管理者コード 管理者コード 管理者名 飼養場所住所 ４　個体登録申込等計画 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：頭） 平成22年 平成23年 平成24年 計 導入 販売 導入 販売 導入 販売 導入 販売 肉専用種 　黒毛和種 　褐毛和種 　日本短角種 　無角和種 　外国種 交雑種 乳用種 計 ５　生産者積立金の納付方法（いずれかに〇を付けてください） ①契約生産者からの振込　　②事務委託先からの振込　　③口座引き落とし ６　肥育牛補てん金の受取口座の名称等 金融機関名称 支店 口座種類 口座番号 口座名義 ７　本事業の事務委託先名称 事委託先名称 ８　経営形態（いずれかに〇を付けてください） ①肥　育　　　②一　貫　　　③酪　農 ９　品種別飼養頭数（平成２２年５月末日現在） 肉専用種 交雑種 乳用種 その他（　　　） 頭 頭 頭 頭 10　添付書類 申込者の概要 配合飼料価格差補てん数量契約書（平成２１年度?平成２２年度）（写） 牛個体識別全国データベースのイントラネット同意書 環境規範の点検シート　 その他 （別紙） 申込者の概要 　　　????? (1)申込法人名称 　　　????? (2)代表者氏名 　　　　　　〒 (3)所在地 (4)申込法人の種類 02:農業協同組合　　　　　03:農業協同組合連合会 04:農業組合法人　　　　　05:生産森林組合 06:持分会社　　　　　　　07:株式会社 （合名?合資?合同） 08:有限会社 09:社団法人等 10:その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） (5)資本の額又は出資の額 　　　　　　　　　　 円　 (6)常時使用する従業員の数 　　　　　　　　　　　　　　人 (7)株主の氏名又は名称及び総議決権数に占める割合(上位から累計して50%以上までの者) ①　　　　　　　　　　　　（　　　％）　②　　　　　　　　　　　　（　　　％） ③　　　　　　　　　　　　（　　　％）　④　　　　　　　　　　　　（　　　％） ⑤　　　　　　　　　　　　（　　　％）　⑥　　　　　　　　　　　　（　　　％） (8)(7)の構成割合で単独で50％以上を占める法人がいる場合、当該法人の内容 ア　資本の額 円 ウ　株主の氏名又は名称及び構成割合 (上位から累計50％以上までの者) イ　常時使用する従業員の数 人 エ　ウの構成割合で単独で50％以上を占める 法人がいる場合はその法