护理文书的书写概述.pptVIP

护理记录 尿量记录 危重患者需班班记录 一级护理夜班记录24小时 二级护理只需要记录在体温单 引流液记录 班班记录 夜班记录24小时总量 引流液未倾倒记录约xxml 护理文书的书写 护理病历 护理病历是护理人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱记录单、入院介绍表、护理记录单（含护理评估单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、生命体征观察表、手术护理记录单、ICU监护记录单）、健康教育表、护理风险告知书等。 护理病历书写 　　 护理病历书写是指护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗、观察、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、整理，形成的客观护理记录的行为。 护理病历书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 体温单 入院介绍表 一般伤病员护理评估单 护理措施风险告知书 护理危险因素评估表 一般护理计划单 护理记录单 内科健康宣教表 24小时陪客告知书 体温单 眉栏 护理电子病历自动生成，如有转科或转床时分别在科别、病区、床号用箭头标示 患病日期、住院日期 由护理电子病历系统自动生成 表顶注释 记录入院时间、分娩时间、死亡时间，时间以24小时计时，用中文书写 手术、转科、拒试、出院 大便次数 1/E；1/2E；2 3/E；* 尿量、引流液 疼痛 入院介绍表 6个签名 有家属的病人打勾打上，无家属的勾删除 右下角的两个日期及时间要都打上 　 护理措施风险告知书 高危药物静脉输液风险 高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化药物 压疮发生风险（评分≥16分） 跌倒/坠床发生危险（评分≥12分） 导管滑脱危险（评分≥12分） 深静脉血栓危险（评分≥15分） 保护用具使用（约束带，床栏） 吸痰风险 一般伤病员护理评估单 入院时间与病人信息拉入病房的时间要一致 资料采集实事求是、客观、完整 住院评估白班应在2小时内完成，晚夜班应在本班内完成 治疗饮食要一致，对日常生活部分自理的附项进行筛选 护理危险因素评估表 跌倒/坠床 使用药物 单项高危每周护士长总护士长签字 导管滑脱 外周静脉留置针、意识清楚不配合 压疮危险因素 低蛋白血症、感觉功能 barthel指数评估 根据病人实际情况重度依赖每周护士长签字 深静脉血栓评估 仔细询问既往史≥15分每周两次护士长签字 护理措施选项执行的方可勾选 一般患者护理计划单 建立静脉通道 翻身叩背 专科护理 中药抗肿瘤治疗 良肢位的摆放 功能锻炼 导管的护理 TACE、PEI术的护理 疼痛、化疗、放疗、腹水、胸水、气胸 黄疸、水肿等 护理记录单 分一般患者护理记录和危重患者记录 原则上是观察到什么、做什么就记什么，应连续、动态地反映病情观察、护理措施和结果 护理措施记录必须是护士已实施过的措施，将已做的事实记录下来，时间具体到分钟 护理措施实施后因有结果，疼痛，物理降温 护理记录单 病危、病重、特别护理和手术后（含有创检查）一级护理患者48小时内、新入院患者24小时内应班班记录；手术后（含有创检查）二级、三级护理患者24小时内班班记录 一级护理患者应每天记录；二级护理患者一周记录两次；三级护理患者一周记录一次；病情有变化和给予特殊处理的患者应随时记录 护理记录单 护士长查房 病危、病重一周两次，三天内有总护士长查房 转科有转科小结；出院有出院小结、出院评价；死亡有死亡小结 护理记录单 营养评估 精神心理 意识 一周复评一次 护理记录 导管除留置针外要班班交班，一级护理每天白天交留置针，二级护理打针及拔针时记录留置针 压疮高危人群及皮肤有问题的要班班交班 跌倒坠床处于高危人群入院时要记录悬挂警示牌