想到才不会漏掉-肺栓塞诊治体会技巧.ppt

想到才不会漏掉——肺栓塞诊治体会 肺栓塞是肺动脉或其分支被栓子堵塞，相应肺组织血流供应减少或中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。 栓子来源：静脉血栓（多来自下肢深部静脉、次为髂静脉、盆腔静脉等）、右心腔血栓（多见于房颤、心衰者）、其他栓子（脂肪栓、癌栓、菌栓、羊水栓塞、空气栓塞等）。造成肺栓塞的栓子中，99%为血栓性（肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolism，PTE) PTE是常见的临床疾病。由于其发病突然，临床表现无特异性，容易误诊、漏诊，常常引发医疗纠纷。因此，临床医生应予以高度重视。 肺栓塞特点 发病率高； 发病突然：80%无先兆； 死亡率高：每年死于肺栓塞患者占总发病的10－15%； 高危PE 的死亡往往非常迅速，2/3死亡在栓塞后30min内； 及早治疗疗效好； 诊断困难：症状、体征不特异，有时不明显，且常合并其他疾病；常用的辅助检查特异性不强。 症状与体征——非特异性（国外一份219例确诊急性PE的数据） 症状： 呼吸困难（80%）； 胸膜痛（52%）； 胸骨后痛（12%） 咳嗽（20%）； 咯血（11%）； 晕厥（19%） 体征： 气促（RR≥20/min）（70%）； HR＞ 100/min （26%）； DVT体征（15%）； 发热（＞38.5℃）（7%）； 紫绀（11%）。 D-Dimer——特异性不强 可增高的疾病： 肿瘤； 败血症； 炎症； 手术； 外伤； AMI； 但阴性可除外疑似病例的诊断。 影像学－常有异常，但非特异性（国外2322例肺栓塞数据） 心脏增大（27%）； 正常（24%）； 胸腔积液（23%）； 膈肌抬高（20%）； 肺动脉增宽（19%）； 肺不张（18%）； 实质性肺浸润（17%） 心电图——常为非特异性ST/T改变 V1-V4 T波倒置； V1导联QR波； 不完全RBBB； S1Q3T3。 动脉血气分析 　不具特异性，诊断价值有限。 常见的动脉血气改变是低氧血症、肺泡－动脉氧压差增大，低碳酸血症及呼吸性碱中毒，后两者在肺栓塞较多见。２０%急性肺栓塞血气可完全正常。 在鉴别诊断中有一定价值。 肺栓塞的临床类型： 1．猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 休克型（大面积肺栓塞） 3．急性肺原性心脏病型 4．肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5．“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6．慢性栓塞性肺动脉高压型 病例分享 临床上常会遇到不典型病例，应加以注意。 不典型肺栓塞包括： 1、临床表现酷似基础病； 2、依据其临床表现易诊断为其他疾病。 3、无明显诱因； 4、基础病（肺栓塞诱因）隐慝 病例1 ： 肺炎伴肺炎旁积液？ 男，43岁。发热、咳嗽、胸痛咯血4 天入院。 体温38.5 ℃左右，无寒战；少量白痰，少量咯血，鲜红色；胸痛位于右侧。 45天前因右股骨骨折手术治疗。 体检：T 36.3 ℃ ，P 73/min，R 20/min，BP 125/90 mmHg 右下肺呼吸音低，少量湿罗音。右下肢轻度水肿。 WBC 12.0 ×109/L ，N81.0%，ESR 43mm/h，CRP 83.9ng/L，痰TB(-) CT报告：右下肺感染伴积液。 疑肺栓塞，查D-二聚体 11900ug/L 右下肢超声：右下肢深静脉管腔全程充满条絮状低回声，股浅静脉远端见少量散在彩色血流。诊断：右下肢深静脉急性血栓伴侧支循环形成。 CTPA 病例2： 哮喘/心衰？ 男，59岁，因“发作性胸闷气喘半年，再发五天”入院。 半年来患者反复出现活动后胸闷气喘，多呈突发性，休息不能缓解，气喘发作后在当地诊所治疗可缓解。发作间期无明显不适。五天来受凉后咳嗽咳痰，伴胸闷气喘，在淮安市医院诊治，查体双肺可闻及少许干啰音，CRP 3.34mg/L,ESR 2mm/h,全胸片未见明显异常，诊断为支气管哮喘，予甲泼尼龙，克林霉素，氨溴索输液三天，效果不佳。后至我院就诊。吸烟30年X40-60支。 查体：T37℃ P78/min，R22/min，BP120/70mmHg，呼吸稍促，面色潮红，步入病房。唇不绀，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢静脉曲张明显，无水肿。 血常规：WBC7.77X9/10 N85.4% 血气分析：PaO2 84mmHg PaCO2 39mmHg PH 7.47 CTNI 0.01ng/ml(0—0.04)。 总胆固醇7.46mmol/L。 心电图：无异常。 胸部CT：平扫未见明显异常。 心脏彩超：右房增大，左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉