【2017年整理】北京积水潭医院骨肿瘤科 蔡槱伯.docVIP

北京积水潭医院骨肿瘤科 蔡槱伯 写在课前的话 骨骼肌肉系统肿瘤发生率较低，因而，许多骨科医生不易积累比较充分的诊治骨肿瘤的经验。尤其在中国，整体医疗水平与西方发达国家相比，依然偏低，许多基层医院（包括某些较大的医院）出现误诊误治的现象非常普遍。由于中国人口基数大，每年新发生的骨肿瘤总数也很可观，所以有必要将处理骨肿瘤的最基本的原则作较为详细的阐述。 一、简介 肌肉骨骼系统肿瘤为中胚层来源，包括软骨、骨、神经、血管、淋巴管及肌肉来源的肌肉骨骼系统的肿瘤。 本质上说，良性肿瘤与恶性肿瘤没有明显的界限。一般认为凡能向远处转移的肿瘤就是恶性肿瘤，但也有一些良性肿瘤局部有非常活跃的生物学特征。如骨巨细胞瘤。 骨肿瘤是较少见的肿瘤。在美国，恶性骨肿瘤仅占全部恶性肿瘤发病率的0.2%。每年约有2100例新发恶性骨肿瘤病人。 近20年来，随着临床经验的丰富、影像学技术的进步、肌肉骨骼肿瘤分期系统的建立和重建技术的提高，骨与软组织肿瘤的诊治有了迅速的发展。 二、诊断 正确诊断骨肿瘤的方法需要临床、影像、病理或组织学三结合的诊断方法。临床主要是依据年龄、性别、临床的阳性特征进行评估。 影像学评估有有四方面作用，分别是：发现病灶，得出初步的诊断，对肿瘤进行分期，对治疗效果进行评估。影像学检查方法有X光平片、CT、MRI、骨扫描、血管造影、B超以及新型影像学检查方法：PET-CT。 （一）影像学 1.X光平片 绝大多数医师认为X光平片是最基本的检查手段， 临床医师要学会看懂X线片。 2.CT CT可以较清楚地显示骨肿瘤局部的破坏、肿块、病变内部的钙化或骨化。 一般来说CT成像和X光片的成像原理基本一致。X光片看大体，较大的部分，而CT看得更细、更好，各有各的作用，缺一不可。 3.MRI 核磁的技术是一个完全不同的成像系统，它可以显示血管、审结、骨骺受累、跳跃病灶等特点。但是由于它是新的显像技术，所以人们对它的认识也在迅速发展之中，有很多东西尚未明确，核磁应用于骨骼系统还需进一步积累。 图1 图1所示为骨肉瘤病例，可以看到软组织肿块，骨髓内有病变，但是它的对比度，程度都和理论上的认识有所不同，所以应该予以重视，做一种新的探索，MRI会呈现一些假象，所以不要上来就做核磁，应该先做CT或者X光片。 4.血管造影 血管造影现在已经很少应用，但是血管造影可以清楚地了解肿瘤与血管的关系，并可行血管栓塞，这些都是不可缺少的，核磁和CT都可以做加强，立体成像，因此血管造影更重要的是介入治疗的作用。 图2 图2所示为血管造影的情况。可以看到血运非常丰富。一般来说，有时希望在做手术之前先做栓塞，这个手术边界的切除会更清楚。 5.骨扫描 骨扫描在骨科主要用的是德99，它的骨的亲和能力最强，所以容易发现多发的骨病灶和远位的转移。但是骨扫描做一个辅助检查，要结合临床才能诊断是转移或不是转移。 图3 图3所示为骨扫描，可以看到是一个多发病灶，要结合临床才能作出具体诊断。 6.超声 超声主要对软组织肿瘤诊断有一定意义，而且有时血运丰富程度可以有助于判断是良性或恶性。 通过临床影像学检查须除外一些非肿瘤疾病：如疲劳骨折、棕色瘤、感染等。 图4 图4所示疲劳骨折的骨折线。很容易被诊断是骨肉瘤一类的，但是实际上是一个疲劳骨折，需要通过病史，综合诊断。 图5 图5为甲状旁腺激能亢进，也叫棕色瘤。这个也是病理性骨折，但是它不是瘤。 图6 图6所示是感染。 图7 图7所示内有骨脓肿头。 （二）病理学检查 病理学检查是在临床及影像学的基础上进行活检，是最后得出结论的重要阶段，是必不可少的。特别是在决定手术时，必须进行一个确切的病理检查。是否需要行化疗方式，都必须有病理学检查后才能进行，骨肿瘤的诊断有很大困难，需要进行临床、影像学和病理学的三结合的检查才能得到结论。 活检的原则包括：活检的实施一定要经过认真的研究，特别是影像学、临床都有充分的理解之后，最好由执行手术的医师进行活检，认真进行周密的计划。使病理医生得到足够的材料，最后不影响将来的手术，不影响肿瘤复发转移的这些因素。 活检方式有：闭合活检（包括针吸活检和穿刺活检），切开活检和切除活检。 闭合或切开活检是骨科和病理科医生经常争论的问题。70%的病例可用闭合活检。 针吸活检适用于仅有细胞没有组织，不易诊断的情况。穿刺活检有两种针，一种truecut，另一种coreneedle。这两个都可以取到相对多的组织块，必要时可以在CT引导下可以取得较满意的结果。 切开活检的原则是，穿刺失败以后可以用此办法。优点是能够保证得到足够的肿瘤组织，利于诊断。缺点是有的可能对病情造成影响。 切除活检是切开活检的一种，有些部位经临床影像评估后可以施行。 冰冻切片切开有一定的局限性，特别是决定保肢还是截肢时慎用。因为冰冻本身是有一定假象的，容易误诊，所以建议做