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围手术期处理 Perioperative Management 魏常胜 北京安贞医院 普外科 严于术前 慎于术中 善于术后 概念 围手术期处理： 就是为病人手术做准备和促进术后康复。 以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。 围手术期： 从病人决定需要手术治疗开始，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。根据手术大小，时间长短不一。 概述 以往手术在战场、理发椅、厨房中进行 1920s，术前患者的生理、心理准备得到了重视 1950s以后，现代外科手术技术有了蓬勃的发展，随着设备及理论的完善术后处理也更加有效 概 述 手术是一柄双刃剑 外科手术本身毕竟是一种创伤，而接受这种创伤性治疗的患者，特别是胸腹部内脏器官病变患者，无论是择期或急症手术，其基础病变往往提示机体存在着解剖和／或功能障碍，而且很可能使得机体多个器官的功能处于代偿的边缘甚至失代偿状态。一旦手术创伤应激超出了患者的代偿能力，破坏了各器官功能间的平衡，就有可能发生与手术目的相悖的损伤，即“并发症”。 在外科临床实践中．“手术虽然成功，而患者却不幸死亡”的例子仍时有所见；既给患者及其家属造成了无可挽回的损失和痛苦，又令外科医生十分惋惜和痛心，甚至影响了某些新术式、新疗法的开展。 概 述 术前减轻患者生理心理负担 对患者全身各器官功能状态和手术承受能力进行全面的评估和调整支持 术后防止并发症，促进康复 概述 术前评估和围术期调整支持 一、术前准备 手术的期限分类 急症手术：最短时间，尽快 限期手术：不宜延迟，尽早 择期手术：充分准备，尽善 术前准备的内容 全面了解病史 全面的体格检查 常规及特殊辅助检查 及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性 患者手术耐受力分类 耐受力良好：无须特殊准备 原发病影响小 全身状况良好 耐受力不良：需要特殊准备 原发病影响大 全身状况欠佳 一 般 准 备 患者的心理准备 恐惧、紧张、焦虑等情绪 取得患者的信任 取得患者家属的支持 “沟通”非常重要 手术及麻醉协议书 适应性锻炼 练习床上大小便 练习咳嗽、咳痰 术前两周应戒烟 内环境稳定 明确内环境状况 配血及交叉试验 补液调整内环境 输血同意书及合血单 预防感染 严格无菌术要求 预防性用抗生素 感染手术 ?胃肠道准备 较大手术 ?开放性损伤 恶性肿瘤 ?大血管手术 器官移植 ?人工植入物 胃肠道准备 禁饮食及灌肠 胃肠道手术者 幽门梗阻患者 结直肠病患者 营养支持及其他 针对性营养支持 镇静、保证睡眠 胃肠减压 留置导尿 取下首饰、义齿等 留置胃管 胃癌根治术术前医嘱举例 定于明上午全麻下行胃癌根治术 备皮 备血400ml 术前禁饮食 术前置胃管 术前30min 肌注术前针 今晚明晨各灌肠一次 抗生素带入手术室 特殊准备 营养不良及免疫功能异常 严重后果 组织水肿，影响伤口愈合 抵抗力低，容易并发感染 纠正方法 口服富含蛋白质的食物 肠外营养支持 静脉输注血浆，白蛋白 高血压 血压160/100mmHg以下无须处理 不需将血压降至正常水平以下 如控制不力应停手术以策安全 心脏病 不同类型的心脏病 耐受力良好 较差 极差 术前准备注意事项 纠正水、电解质失衡 少量、多次输新鲜血 积极处理心律失常 急性心肌梗死患者 呼吸系统疾病 术前查胸片、血气分析和肺功能 特殊准备 禁烟两周 ?扩张支气管 稀化痰液 ?减轻粘膜水肿 应用抗生素 ?选择麻醉方式 注意用药安全 肝脏疾病 所有病人均应行肝功能检查 特殊准备 保肝治疗 ?改善营养 补维生素 ?减少腹水 Child分级 Child分级 糖尿病 控制血糖在5.6~11.2mmol/L 控制尿糖在＋～＋＋左右 围手术期应用胰岛素控制血糖 及时复查血糖，调整胰岛素量 其他疾病 肾功能损害：轻度、中度、重度 肾上腺皮质功能不全：注意补充 术后处理 术后监护 生命体征的监护：间隔30min一次 中心静脉压：正常值5~10cmH2O 体液平衡：记录出入量、尿量等 其他：视患者情况和手术情况定 术后重症监护室 多功能监护仪 卧位和体位 影响因素 麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉 手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹 部手术、脊柱或臀部手术 患者病情：休克病人 活动和起床 原则上早期活动 减少肺部并发症 防止下肢DVT 促进肠蠕动恢复 减少尿潴留发生 限制活动的情况 非腹部手术饮食 手术大小 体表或四肢手术：术后即可进食 手术大、影响大：观察2~4天 麻醉方式 局部麻醉：无不适即可进食 脊柱麻醉：术后3~6hrs进食 全身麻醉：麻醉清醒后进食 腹部手术饮食 拔