平成23年度損失補償算定標準書調査作成業務説明書.docVIP

（様式－１） 参加表明書 業務の名称 　平成23年度　損失補償算定標準書調査?作成業務 履行期限 平成24年3月29日 標記業務の参加表明書を提出します。 平成　　年　　月　　日 支出負担行為担当官 中部地方整備局長　足立　敏之　殿 提出者）　住　所 　　　　　電話番号 　　　　　ＦＡＸ 　　　　　会社名　　○○建設コンサルタント㈱ 　　　　　代表者　　役職名　　氏名　　（印※） 作成者）　担当部署 　　　　　氏名 　　　　　ＦＡＸ 　　　　　E-mail （※　印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。）（様式－２） 入札参加希望者の同種又は類似業務の実績 企業名： 業務の分類 業務名 TECRISの登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 住所 TEL 業務の概要 ※業務分類には、同種業務、又は類似業務を記載すること。 ※業務の概要については具体的に記述すること。 ※図面、写真等を引用する場合も含め、１業務につきＡ４判２枚以内に記載する。 ※業務実績が確認できる書類の写し（契約書の写し及び作業計画書の写し、成績評定通知書の写し等）を提出すること。 （様式－３） 　予定主任担当者の経歴等 　 ふりがな ①氏名 ②生年月日 　　 ③所属?役職 ④保有資格 （資格名、登録番号、取得年月日 ） ⑤手持業務の状況（平成23年9月1日現在），契約金額500万円以上（ただし、国土交通省 　直轄業務において調査基準価格を下回る金額で落札した業務は、業務名の先頭に【低】を　付して記載すること。） 業務名（TECRIS登録番号） 職務上の立場 発注機関 履行期間 契約金額 （契約金額合計　　　万円） ⑥中部地方整備局管内での業務実績（平成13年度以降） 業務名（TECRIS登録番号） 業務分類 発注機関 履行期間 受注会社名 　※業務分類欄には、「同種業務」、「類似業務」又は「その他業務」の区分を記載する。 　※業務実績が確認できる書類の写しを提出すること。 （様式－４） 予定主任担当者の同種又は類似業務の実績 業務の分類 業務名 TECRISの登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 住所 TEL 業務の概要 ※業務分類には、同種業務、又は類似業務を記載すること。 ※業務の概要又は従事経験内容を具体的に記載すること。 ※図面、写真等を引用する場合も含め、１業務につきＡ４判２枚以内に記載する。 ※業務実績が確認できる書類の写し（契約書及び作業計画書の写し、成績評定通知書の写等）を提出すること。 （様式－５） 　　業務実施体制 分担業務の内容 備　　　　　考 注１：業務の分担を行わない場合は、分担業務の内容の欄に「業務の分担なし」と記載する。 注２：他の建設コンサルタント等に当該業務の一部を再委託する場合又は学識経験者等の技術協力を受けて業務を実施する場合は、備考欄にその旨を記載するとともに、再委託先又は協力先、その理由（企業の技術的特徴等）を記載すること。ただし、業務の主たる部分を再委託してはならない。 （様式－６） 企画提案書 業務の名称 平成２３年度　損失補償算定標準書調査?作成業務 履行期限　 平成24年3月29日 標記業務について、企画提案書を提出します。 平成　　年　　月　　日 支出負担行為担当官 中部地方整備局長　足立　敏之　殿 提出者）住　　所 　　　　電話番号 　　　　会 社 名　　○○建設コンサルタント㈱ 　　　　代 表 者　　役職名　　氏名　（印※） 作成者）担当部署 　　　　氏　　名 　　　　Ｆ Ａ Ｘ 　　　　E-mail （※　印については、持参又は郵送等にて提出する場合は、押印するものとする。）（様式－７） 実施方針 ※Ａ４判１枚以内に記載する。 （様式－８） 業務実施体制