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妊娠期糖尿病诊治进展 龙洞人民医院 李杰 定义 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妇女在妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常 该定义包括部分孕前已存在糖代谢异常而妊娠期被首次诊断的患者 糖尿病对孕妇及后代产生不良影响 后代 母亲 近期影响 胎儿畸形；流产；巨大儿；产伤；胎儿生长受限；胎儿死亡； 新生儿合并症；新生儿呼吸窘迫综合症，低血糖，低钙血症等 先兆子痫 剖腹产 远期影响 后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加 远期糖代谢异常 2型糖尿病 其患病率在亚洲妇女中为5%~10%，并且该比例在某些发展中国家（包括中国）正在不断上升。 GDM者产后糖代谢紊乱多数能够恢复正常，但将来发生2型糖尿病的风险升高7倍以上。 IADPSG推荐的GDM诊断标准 特点： 1、建议所有孕妇在24—28周进行GDM的筛查 2、取消GCT，直接做OGTT 3、诊断标准：5.1-10.0-8.5 4、任一点异常诊断为GDM，取消GIGT的诊断 5、早孕查空腹血糖排除孕前糖尿病，如果FBG≥7.0mmol/L，HbA1c ≥6.5%，或任意血糖≥11.0mmol/L且有糖尿病症状——孕前糖尿病；单纯任意血糖≥ 11.0mmol/L，需行FBG或HbA1c GDM筛查推荐方案 早孕期 随机血糖 早孕期 空腹血糖 随机血糖≥11.0mmol/L +临床表现 孕前糖尿病 ≥7.0mmol/L 或HbA1c ≥6.5% 随机血糖≥11.0mmol/L —临床表现 空腹血糖正常 空腹血糖 或HbA1c 24-28周—OGTT 5.1-10.0-8.5 GDM 诊治规范 GDM GDM的治疗 饮食 教育 药物 运动 适时终止 妊娠 GDM治疗流程 GDM诊断成立 饮食和运动疗法 检测全天24小时血糖 （三餐前后和0点） 胰岛素治疗 无其他高危因素 测定血糖 等待分娩 严密母儿监测，孕38-39周引产 饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标 不达标 达标 3-5天 GDM控制目标血糖 餐前血糖5.3mmol/L 餐后1小时血糖7.8mmol/L 餐后2小时血糖6.7mmol/L 夜间血糖不低于3.3mmol/L 孕期HbA1C5.5%，反应2-3个月的平均血糖水平，与餐前血糖关系更密切 血糖控制的饮食计划的一般要求 是GDM所有治疗的基础 所有GDM患者均需要营养师的饮食咨询 饮食治疗需个体化 考虑患者需求 营养需保证胎儿的生长发育及母亲健康 保证母亲体重有恰当的增长，肥胖者少增，体重过度增加者要减缓增速 血糖控制的饮食计划研究 使用胰岛素治疗的患者更少 使用胰岛素的时间更晚 大于正常水平HbA1c的患者减少 可以降低HbA1c 运动疗法 适宜开展的运动 不适宜开展的运动 游泳 跳跃 散步 震动 慢跑 球类 骑车 登高（海拔2500米以上） 孕妇体操 长途旅行 瑜伽 长时间站立 爬楼梯 滑雪 潜水 骑马 GDM妊娠期增重的合理范围 BMI（kg/m2） 19.8 19.8-26.0 26.0-29.0 29.0 体重增加（kg） 12.5-18.0 11.5-16.0 7.0-11.5 6.0 药物治疗 何时开始胰岛素治疗？ 当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗 一般当HbA1c7.5%时，开始胰岛素治疗 当采用基础胰岛素治疗时，可继续二甲双胍、磺脲类药物治疗 胰岛素初始剂量的确定 按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位；多数病人可从每日18~24单位用起。 国外主张 Ⅰ型病人按0.5~0.8u/kg体重，不超过1.0；Ⅱ型糖尿病初始剂量按0.3~0.8u/kg体重 孕期口服降糖药研究背景 传统观念认为，由于OHAs对胎儿潜在的致畸性风险（第一代磺脲类动物实验）而禁用于妊娠期 尚无随机对照研究证实口服降糖药存在致畸性 母体血糖控制不良将导致更大的胎儿致畸风险 孕期口服降糖药研究背景 美国食品与药品管理局（FDA）对妊娠期药物安全 性分级中提出，除二甲双胍、格列本脲及阿卡波糖； 动物研究证实药物没有致畸作用归为B级外，其余 药物均为C级 研究较多的孕期口服降糖药 Glubride（格列本脲） 目前研究最成熟的孕期口服降糖药物之一 2000年，美国O.Lange教授最先行随机对照研究 胎盘通透性极低 2007年，欧洲围产医学会guideline：已用于孕期Metformin（二甲双胍） 最早的研究来源于PCOS患者，孕前和早孕期应用 在GDM中应用的研究日益增多 重视妊娠期糖尿病远期的转归及干预 研究显示，GDM与将来2型糖尿病的发病有极强的相关性， GDM孕妇与血糖正常的孕妇比较，将来2型糖尿