【2017年整理】总册2(内科217-237).docVIP

PAGE 220 第九章 血液系统疾病 第九章 血液系统疾病 PAGE 219 PAGE 217 第九章 血液系统疾病 第一节 红细胞疾病 缺铁性贫血 【 病史采集 】 1．原发病因：慢性失血、胃肠疾病、营养不良；女性的月经情况、小儿喂养情况、农民耕作情况等。 2．慢性贫血症状：头晕乏力、眼花耳呜、劳累后心悸气促。 3．特殊症状：精神迟滞、吞咽困难、异食癖。 【 体格检查 】 1．全身检查：注意缺铁的体征：皮肤干燥、毛发无光泽、易脱落，指(趾)甲平、薄、脆，甚至反甲，口腔炎，舌炎、舌乳头萎缩。 2．注意导致缺铁原因的线索。 【 实验室检查 】 1．三大常规及网织红细胞计数。 2．铁代谢检查：可视条件检测血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)、转铁蛋白饱和度(TS)、血清铁蛋白(SF)、红细胞游离原卟啉(FEP)；血清可溶性转铁蛋白受体（STFR）。 3．骨髓穿刺：骨髓铁染色 4．有关病因的检查：粪潜血为必查指标；消化道的X线和（或）内窥镜检查在男性病人尤为重要；其余检查视病情而定。 【 诊断标准 】 符合下列第1条和第2～8条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血： 1．小细胞低色素性贫血：男性血红蛋白(Hb)＜120g/L，女性Hb＜110g/L， 孕妇Hb＜100g/L，MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0.31；红细胞形态有明显低色素表现。 2．有明确的缺铁病因和临床表现。 3．SI＜10.7μmol/L，TIBC＞64.44μmol/L。 4．TS＜0.15。 5．骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。 6．FEP＞0.9μmol/L(＞50μg/dl)(全血）。 7．SF＜14μg/L。 8．铁剂治疗有效。 【 鉴别诊断 】 1．铁粒幼细胞性贫血； 2．转铁蛋白缺乏症； 3．珠蛋白生成障碍性贫血； 4．异常血红蛋白病； 5．慢性病性贫血。 【 治疗原则 】 1．病因治疗； 2．口服铁剂治疗： 一般以口服铁剂为主，不论使用何种铁剂，一般每日剂量为元素铁150～200mg。最常用硫酸亚铁片(每片0．3含铁元素60mg)，葡萄糖酸亚铁片(每片0.325含铁元素37mg)，右旋糖酐铁胶囊(每胶囊含铁元素50mg)，力蜚能(每胶囊含铁元素150mg)等等。每日总剂量分为3～4次于餐前1小时服用最易吸收，如有胃肠反应也可饭后服用。服用铁剂期间忌茶。用药时间为血红蛋白恢复正常后继续用药６个月，以补足贮存铁。 开始铁剂治疗后应观察治疗效果。一般网织红细胞于铁剂治疗后约7～10天达到高峰，此后逐渐下降。一般血红蛋白在两个月左右恢复。但恢复的速度和程度受多种因素的影响。 3．注射铁剂治疗： 适应证： （1）口服铁剂不能耐受； （2）存在影响铁吸收的胃肠疾病； （3）严重贫血急需改善者。 肌肉注射铁剂常用右旋糖酐铁及山梨醇铁，均为50mg铁元素／m1。剂量计算如下： 铁元素总计量(mg)=[150-病人实测血红蛋白值(g/L)]×30+500 4．输血治疗：对贫血症状严重，Hb＜60g／L的患者；或有合并症者，可输注浓缩红细胞或添加液红细胞。 【 疗效及出院标准 】 1．有效：铁剂治疗后Hb至少上升15g/L以上，上升20g/L以上更为可靠。 2．治愈：需符合下列4条： （1）血红蛋白正常，即男性≥120g/L,女性≥110g/L，孕妇≥100g/L； （2）血清铁蛋白或红细胞游离原卟啉恢复正常，即SF≥14μg/L，FEP＜0.9μmol/L(全血)； （3）缺铁的病因消除。 （4）临床症状完全消失。 凡达到治愈或好转标准，病情稳定，或血红蛋白≥70g/L者可出院。 巨幼细胞性贫血 【 病史采集 】 1．贫血出现的时间和缓急； 2．病人的膳食结构、生活习惯、有无酗酒； 3．注意有无胃肠手术、慢性胰腺炎、慢性腹泻、慢性溶血、甲状腺机能亢进等病史和服药史（苯妥英钠、口服避孕药、对氨基水杨酸钠、叶酸拮抗物和抗代谢药