#糖尿病患者管理制度.doc

2011年南亩卫生院糖尿病管理工作度 一、目的 通过以我院服务为基础，以群体防治着眼，个体防治入手，采取社区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系。 二、 内容与方法 1.患者的发现 （1）通过我院和乡医医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者； （2）重点人群的筛查。包括：45岁以上人群、超重或肥胖人群、高危人群等； （3）通过以往人群健康档案、基线调查、各种体检、收集我镇内现患病人等途径。 2.诊断与分型 糖尿病诊断依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。其中空腹指8-14小时内无任何热量摄入、任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关。 采用WHO1999年诊断标准诊断糖尿病。若为静脉血葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定，其标准见表1，推荐用此方法；若用毛细血管或全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，标准见表2。 表1 糖尿病诊断标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或 OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 表2 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准 血糖浓度[mmol/L(mg/dl)] 全血 血浆 静脉 毛细血管 静脉 糖尿病 空腹 ≥6.1（110） ≥6.1（110） ≥7.0（126） 或负荷后2小时 ≥10.0（180） ≥11.1（200） ≥11.1（200） 或两者 糖耐量受损（IGT） 空腹（如行检测） 6.1（110） 6.1（110） 7.0（126） 及负荷后2小时 ≥6.7（120） ≥7.8（140） ≥7.8（140） ~10.1 (180) ~11.1 (200) ~11.1 (200) 空腹血糖受损（IFG） 空腹 ≥5.6（020） ≥5.6（100） ≥6.1（110） ~6.1 (110) ~6.1 (110) ~7.0 (126) 及负荷后2小时（如行检测） 6.7（120） 7.8（140） 7.8（140） 正常 空腹 5.6（100） 5.6（100） 6.1（110） 负荷后2小时 6.7（120） 7.8（140） 7.8（140） 3.登记 对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写糖尿病患者管理卡，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等。 4.患者的随访与管理 （1）随访方式 1）门诊随访：适用于能够定期到我院卫生服务机构就诊的患者，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”； 2）家庭访视随访：适用于我院卫生服务机构人员比较充裕，医生可通过在设点或上门服务开展管理，并填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”； 3）随访：适用于社生服务机构资源不充裕，可采取定期开展讲座等多种形式的群体随访，并填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”。 （2）随访内容 1）血糖、血压、血脂动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况； 2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除； 3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案； 4）督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。 （3）分类管理 1）常规管理 定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。 对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。 管理内容和频次，见表3。 2）强化管理 定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度